뇌혈관 진단을 받았는데 보험사에서 자꾸 거절을 당합니다 해결방안을 알려주세요
극심한 두통으로mri,mra를 통해 3차 대학병원에서 뇌정맥혈전증 I67.6 진단코드를 부여받고 삼사년뒤 다른 대학병원에서 뇌혈관조영술을하여 한번더 똑같은 코드를 부여받았습니다 하지만 보험사에서는 제3 의료자문을 통해 다른 진단명으로 지급거절을 하고있습니다 손해사정사를 고용하여 하였지만 똑같이 거절당하였는데 마지막으로 금감원접수 상태입니다
자율조정대상으로 뜨게되었는데 이러한경우 보험사에서 연락와서 조율을 할려고 할까요 아니면 거절해서 금감원에서 조사할경우 보험금을 받을확률이 있나요? 고견 부탁드립니다
처음 mri mra를 찍고 진단나왔을때 보험사 전화해보니 진단코드만 나오면 나온다고 하셨고 저는더 확실히 받기위해 뇌혈관 조영술까지 했습니다
안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.
거절 사유가 해당 가입한 상품에 진단코드 그리고 본인이 부여받은 진단코드와 다를 경우에는 보장이 되지 않습니다 거절 사유는 고지 의무라던가 아니면 코드가 다른 것 쪽으로 보이는데요 개인적으로 손해사정사를 고용해서 했는데도 안 된다면 어려울 거라고 보입니다
1명 평가안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
자율조정대상으로 뜨게되었는데 이러한경우 보험사에서 연락와서 조율을 할려고 할까요 아니면 거절해서 금감원에서 조사할경우 보험금을 받을확률이 있나요?
: 안타깝지만, 금감원에서 자율조정대상이 되었다 하더라도 보험사에서 조율을 하려고 하지는 않을 것이고,
금감원에서는 제3 기관에서 의료감정을 받아 그결과에 따라 처리하라고 할 가능성이 높습니다.
상기 진단의 경우에는 자주 분쟁이 발생하는 상황으로 청구전에 철저히 준비하고 청구하셔야 하는 사안입니다.
1명 평가안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
금융감독원 자율조정 대상이 되면, 보험사가 먼저 합의를 시도할 가능성이 높습니다. 거부가 계속되어 실제 조사가 진행된다면, 의학적 증빙과 진단 내역이 명확할수록 보험금 지급 확률이 올라갑니다. 손해사정사 의견, 진료 기록, 진단서 등을 꼼꼼히 준비하고, 필요 시 전문가 조언을 받아 적극 대응하시기 바랍니다.감사합니다.
1명 평가안녕하세요. 보험전문가입니다.
금감원 자율조정이라면 제3의료기관 판정이후 이에 따라 보험금 지급여부가 달라질수 있습니다.
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