내시경 수술 60일이내 수술비 청구 문의

Question

11월10일 용종 제거 폴립 k63.5

12월 15일 대학병원으로 옮겨 대장점막하 종양 D12.6

수술급여금으로 두건에 대해 신청하였지만 두번째 것은 면책이 되었습니다.

사유는 1차 내시경 수술 후 60일이 지나지않아 2차 수술급여금은 줄 수 없다고 합니다.

보험 약관에는 '수술시 마다 지급'으로 되어있고, '내시경 수술시 60일 이내는 1회 적용'으로 되어 있습니다.

며칠 관련 자료를 찾다보니 몇몇 손해사정사 분께서 실무적으로는 받을 수 있다고 합니다.

받을 수 있는 근거가 있을까요?

답변 부탁드립니다

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

보험약관에는 내시경 수술을 60일 이내에 2회 이상 받은 경우 1회의 수술로 간주하여 1회의 수술보험금만 지급한다고 명시되어 있습니다.

이는 내시경 수술이 생체에 절제나 절단 등의 조작을 가하는 행위로 수술의 정의에 부합하기 때문입니다.

하지만, 내시경 수술을 60일 이내에 2회 이상 받은 경우에도 의학적으로 서로 관계가 없는 질병으로 진단받은 경우에는 각각의 수술보험금을 지급할 수 있습니다.

약관에 의학적으로 치료목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우

이 문구를 확인 해 보세요.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 이부분에 대해서는 일단 해당 가입 보험증권 과 약관의 검토를 통해 해당 약관의 해석을 어떻게 해야하느냐에 대한 문제로

상기 질문내용만으로는 말씀드리기가 어려우며, 해당 보험상품의 약관을 체크해 야 합니다.

다불어, D12.6코드를 받으셨다면, 이는 조직검사결과지에 따라 제자리암 진단비 대상이 될 수도 있으니, 이 부분도 체크하시기 바랍니다.

감사합니다.