자궁외 임신 보험금 지급 관련 궁금합니다

Question

삼성화재이고

1,2종 다 들어있습니다

복강내 출혈 k66.1

난소 임신 O00.2

급성출혈 후 빈혈 D62

코드는 이렇게 떳는데 O코드로 인하여 보험금 지급이 어려울 것 같다는 담당자 답변을 받았습니다

O코드지만 지급된 사례도 많이 있어서 어떻게 해야 받을 수 있는지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

O코드로 인한 보험금 지급이 어려운 경우가 많습니다. 하지만 소견서와 함께 다른 진단코드, 수술 내역 등을 상세히 제출하시면 가능성을 높이실 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

실손에서는 통상 O코드를 지급하지 않지만, 주진단코드를 다른 코드로 받고, 소견서와 함께 제출하면 지급 근거가 됩니다.

다만 주 진단이 O코드라면 안타깝게도 실무적으로는 다소 힘든 부분이 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

분쟁을 좀 해야 할 듯 싶습니다. O코드로 지급과 부지급이 거의 반반이라 삼성과 금강원에 이의제기를 하시어 다툼을 좀 해야 할 듯 합니다. 분명 O코드는 부지급도 있지만 지급도 있어서 관련 판례를 좀 찾아보셔야 할 것 같습니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

이러한 내용에 대한 치료나 진료에 대한 비용 등을 지급하지 않으려는 보험사의 모습이 보인다고 한다면, 의사의 소견서 또는 관련 내용이 기재된 것, 또한 입원하였다면 입원에 대한 확인서 등을 발급받아서 준비를 하고, 보험사에 이전의 보험금 지급 거절에 대한 재심을 신청하시는 것이 좋습니다. 만약 이러한 재심을 받아들여주지 않는다고 한다면 민원을 금융감독원 등에 하여 내가 받을 수 있는 권리에 대한 정당한 심사 등을 진행하시는 것이 좋습니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험회사는 진단서에 임신이라는 단어가 포함되면 면책사유로 판단하는 경우가 많은데요. 의사에게 진단서 문구를 질병 중심으로 작성해달라고 요청하면 됩니다. 복강 내 출혈로 인한 응급수술, 또는 난소 파열로 인한 출혈 등이라고 해야 합니다. 질병코드는 O00.2가 임신 관련 코드이지만 복강내출혈 K66.1, D62 같은 일반 질병 코드도 함께 있기 때문에 복강내 출혈, 빈혈 이 코드들을 중심으로 청구하면 지급 가능성이 높을 수 있습니다.

자궁 외 임신은 응급수술이 필요한 질병으로 간주되는데요. 수술확인서, 입퇴원 확인서, 진료비 세부내역서 등을 함께 제출하면 됩니다. 삼성화재 약관에는 질병으로 인한 임신 합병증은 보장 대상이 될 수 있는데요. 보험회사에 약관 조항을 근거로 이의제기하거나 금융감독원 민원 또는 소비자보호센터에 문의해보는 것이 좋겠습니다.

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

자궁외 임신 O코드 단독이시라면 원칙상 면책이 맞지만 합병증과 동반수술 N,K코드가 포함이 된다면 실제 입원 및 수술의 의료적 위험도를 적극적으로 입증하신다면 지급 사례가 많이 있습니다.
현재 복강내 출혈과 급성출혈 후 빈혈까지 동반했다는 내용을 상세하게 넣으시고 본인 요청으로 담당 의사에게 N코드인 난소 출혈 및 손상에 대한 부진단 코드를 진단서 내에 넣어주실 수 있는지 문의하여 넣으실 수 있다면 보험금 지급이 가능하실 수 있을 것으로 보이니 참고하셔서 진행하시는데 도움이 되시기 바랍니다.