안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
두 아이가 한꺼번에 입원해서 정말 고생이 많으십니다. 간호사들마다 말이 달라서 많이 답답하셨을 텐데, 보험금 지급 여부는 간호사의 말이 아니라 '약관'과 '의료법상 병원 등급'이라는 명확한 서류 기준으로 결정됩니다. 궁금해하신 3가지 질문에 대해 팩트만 짚어드리겠습니다.
1. 간호사들 말이 다른 이유와 1인실 청구 여부
어린이병원은 대학병원(상급종합병원) 산하에 있더라도 별도의 '병원(전문병원)' 급으로 분류되는 경우가 있고, 대학병원과 통합되어 '상급종합병원'으로 분류되는 경우가 있어 직원들도 헷갈리는 것입니다.
퇴원하실 때 받는 '진료비 계산서/영수증' 상단을 보십시오. 거기에 [ ]의원, [ ]병원, [ ]종합병원, [ ]상급종합병원 중 어디에 체크(☑)되어 있는지가 절대 기준입니다.
영수증에 '종합병원'으로 체크되어 있다면 둘째 아가의 '종합병원 1인실 입원일당' 청구가 가능합니다. 하지만 '병원'이나 '상급종합병원'에 체크되어 있다면, 가입하신 약관 기준에 부합하지 않아 지급이 거절될 수 있습니다.
해당 병원 영수증에 찍히는 등급에 맞춰 '상급종합병원 1인실 입원일당' 또는 '병원(또는 전문병원) 1인실 입원일당' 특약이 있어야 정상 보장이 됩니다.
2. 폐렴이 '특정감염병 입원일당'에 해당할까요?
결론부터 말씀드리면, 일반적인 폐렴(질병코드 J12~J18)은 해당되지 않을 확률이 매우 높습니다.
보험 약관에서 규정하는 '특정감염병'은 콜레라, 장티푸스, 파상풍 등 법정 감염병(보통 질병코드 A 또는 B로 시작)을 의미합니다. 폐렴균에 의한 감염이더라도, 진단서에 적힌 질병 코드가 가입하신 상품 약관의 '특정감염병 분류표'에 명시된 코드가 아니라면 지급되지 않습니다. (단순 '질병 입원일당' 특약이 있다면 그것으로는 청구가 가능합니다.)
3. 둘째 아이 기존 보험에 특약을 나중에 추가할 수 있나요?
아쉽게도, 이미 가입이 완료된 기존 보험에 특정 보장(특약)만 중간에 슬쩍 끼워 넣는 것은 불가능합니다.
만약 특정감염병 일당이나 다른 병원 등급의 1인실 일당이 필요하시다면, 해당 특약이 포함된 새로운 어린이 보험이나 미니 보험(예: A 보험사의 상해/질병 보험 등)을 별도로 추가 가입하셔야 합니다.
우선 퇴원 시 영수증에 찍힌 병원 등급부터 꼭 확인해 보시길 바라며, 두 아이 모두 건강하게 퇴원하기를 바랍니다
본 답변은 일반적인 보험 약관 원칙 및 실무에 기초한 객관적 정보 제공 목적이며, 금융소비자보호법을 준수합니다. 구체적인 사안은 가입하신 상품의 약관에 따라 다를 수 있습니다.