수술확인서에 진단코드 문의드립니다.

Question

수술확인서에T140 , S0220 두가지 코드가 있습니다협부에 멍이 있던 상태입니다그렇다면 코 표면에 멍이나 타박상이 있었다면S00.3 코드가 있어야 하는거 아닌가요?

강한솔 · Accepted Answer

T14.0과 S02.20의 조합만 보면, 주된 진단은 골절(S02.20: 비구개골 골절 등 안면골 영역), 부진단은 부위 불명확한 타박상(T14.0: 타박상, 상세불명)으로 처리한 것으로 보입니다.

의무기록 작성 시 모든 경미한 외상 코드(S00.3: 코의 표재성 손상)를 반드시 추가하는 것은 의무가 아닙니다. 실제 임상에서는 다음과 같은 이유로 S00.3이 빠지는 경우가 많습니다.

1. 코 주변 피부 멍이 골절의 부수 증상으로 간주될 때

골절 코드(S02.20)만으로도 손상의 주 원인이 충분히 설명된다고 판단하면 별도 표재성 손상(S00.3)을 기입하지 않습니다.

2. 서류 목적이 주된 손상(예: 골절)에 맞춰질 때

수술확인서·진단서에서는 주진단 중심으로 코드가 단순화되는 경향이 있습니다.

3. 실제로는 코 표면 멍이 있어도 의사가 임상적으로 중요도가 낮다고 판단하면 표재성 손상 코드를 생략할 수 있습니다.

따라서 S00.3이 없다고 해서 코의 멍을 부정한다는 의미는 아니며, 기록 방식 차이에 가깝습니다.

필요하면 의료기관에 요청하여 "표재성 손상 코드 추가 발급 가능 여부"를 문의할 수 있습니다. (다만 그 판단은 주치의 판단에 따릅니다.)

최성훈 · Answer

안녕하세요. 최성훈 내과 전문의입니다.진단 코드는 담당의의 전문가적 소견에 따라 결정되는 것으로 수술 확인서에 기록된 코드가 잘 이해 되지 않는다면 해당 병원에 문의하는 것이 적절하겠습니다.

이비인후과