보험금 지급거절 관련 질문드립니다.

Question

사고 경위:

2024년 12월 31일, 아버지가 킥보드를 타고 가시다가 차량에 치이는 교통사고 발생.

이후 외상성 뇌출혈 진단을 받고 식물상태로 약 8개월간 입원 치료.

2025년 8월 29일 사망.

보험 가입 내역:

무배당 하이라이프 퍼펙트스타 종합보험(Hi1010).

보험사 지급 거절 사유:

① 사고 당시 킥보드 탑승(이륜차/개인형 이동장치 면책 주장 가능성)

② 사망진단서에 사망 원인이 **‘병사(病死)’**로 기재

추가 사실:

사고 직후 발급된 진단서에는 **“교통사고로 인한 외상성 뇌출혈”**이 명시되어 있음.

즉, 사망의 직접 원인이 교통사고임을 입증할 자료가 존재.

현재 요청 사항:

보험사가 면책을 주장하고 있으나, 교통사고와 사망 간 인과관계를 입증해 상해사망보험금 지급 가능성을 검토하고 싶음.

필요한 자료 준비 및 대응 전략(이의신청, 분쟁조정, 소송 등)에 대해 손해사정인의 자문을 구하고자 함.

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

아래의 지법 판례를 인용하셔서 주장하십시오.

서울중앙지방법원 2023가단5075351

교통사고 → 외상성 뇌출혈 → 치료 중 폐렴 → 사망

사망진단서: ‘병사’

법원 판단

→ “사망진단서 병사라도 사고와 상당인과관계 인정되면 상해사망”

→ 보험사 ‘질병사망’ 주장 기각

핵심 법리

 • “상해가 사망에 상당한 영향을 미쳤으면 지급 대상” 

 • 합병증(폐렴)도 사고의 연장으로 인정 

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

킥보드를 탑승하실 때에는 보호장구인 헬멧을 착용하셨는지가 문제가 될 것 같습니다. 헬멧을 착용하지 않고 킥보드를 탑승할 경우에는 헬멧을 착용하지 않음으로써 생길 수 있는 두분 손상 등의 위험에 대한 예측가능한 리스크가 존재하기 때문에 상해로 보상받기 어려운 측면이 있습니다. 그래서 개인형 이동장치에 대한 면책가능성은 인정하더라도 병사로 본 것은 문제가 있다고 봅니다. 분명히 교통사고로 인해 외상성 뇌출혈이 있음에도 이를 병사로 한 것은 문제가 있습니다. 이에 대해서 보험회사에 정식으로 이의신청을 하시고 금강원을 통해서 분쟁조정과 법원에 민사소송을 진행하시면 되겠습니다.

Answer 3

보험회사에서 말도 안되는 행위를 하는 것입니다.

사고로 인해 식물인간 치료 후 사망을 병사로 판단하는 것은 도대체 보험가입자를 어떻게 보는 것인지 참 궁금하군요.

진료기록에 사고 후 치료내역이 있을 것이기에 지급받는것에는 문제가 없어 보이나 끝까지 지급을 거절할 가능성이 있어 이런 경우 소송을 준비해야 할 것으로 보입니다.