실비가 있으면 건강보험적용이 안되는 항목도 있나요?

Question

실비는 있으나 실비청구는 못하고

건강보험 적용만 받아야 하는데

실비가 있다는 이유로 건강보험 적용을

못받는 경우도 있나요?

예로 시술/수술을 받게 되었는데

수술방법이라던지 혹은 치료약이라던지 등등

1/ 개인 실손보험이 있다면 못 받게 되는 경우가

있을 수 있나요?

2/ 실비를 청구하면 건강보험 적용이 안되는

경우도 있나요?

3/ 재난적의료지원비는 실비청구 후 받지

못한 금액이 160만원 이상이면 받을 수 있다고 하던데 실비청구를 하지 않고는 안되는거죠?

4/ 재난적의료비지원은 재산이 세대 합산 소득이 7억이하여야 한다고 하더라구요 재산이 7억이 넘으면 안된다는거죠?

7억이면 제외대상이라 안될것 같아서요

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

1. 개인 실손보험이 있다면 건강보험 적용을 못 받게 되는 경우가 있나요?

• 아니요. 전혀 관련 없습니다. 실손보험은 '비급여'나 '본인 부담금'을 보장하는 민간 보험이고, 국민건강보험은 병원급치료법(급여)에 따라 국가에서 적용하는 사회보장제도입니다.

• 실비가 있다고 해서 건강보험 적용 대상인 급여 치료를 못 받는 경우는 발생하지 않습니다.

2. 실비를 청구하면 건강보험 적용이 안 되는 경우가 있나요?

• 아니요. 관련 없습니다. 실비를 청구하는 것은 민간 보험사에서 돈을 받는 행위이며, 이로 인해 병원이나 건강보험심사평가원에서 건강보험 급여 적용을 취소하거나 제한하지 않습니다.

3. 재난적 의료지원비는 실비 청구 후받지 못한 금액이 160만 원 이상이면 받을 수 있다고 하던데 실비 청구를 하지 않고는 안 되는 거죠?

• 실비 청구를 안 해도 되지만, 지원금이 줄어들 수 있습니다. 재난적 의료비 지원은 '실제 본인 부담 의료비'를 기준으로 합니다. 실비 보험이 있는데도 청구하지 않아 발생한 비용은 '가입된 실비보험에서 받을 수 있었던 금액'으로 간주하여 계산될 수 있습니다. 즉, 실비가 있다면 가능한 한 청구하여 보장을 받은 후 나머지 금액에 대해 지원을 신청하는 것이 유리합니다.

4. 재난적 의료비지원은 재산이 세대 합산 소득이 7억 이하여야 한다고 하던데 재산이 7억이 넘으면 안 되는 거죠?

• 네. 맞습니다. 재난적 의료비 지원은 가구 구성원의 주택토지건축물 등 과세표준액 합산이 7억 원을 초과하면 지원 대상에서 제외됩니다. 7억 원을 넘으면 가구 소득이 낮더라도 신청이 불가능합니다

Answer 2

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

실손보험 가입 및 청구가 건강보험 적용을 제한하는 경우는 없으며 재난적으료지원비는 실손 청구를 하지 않더라도 본인부담 의료비 160만원 이상이면 신청 가능하시며 세대합산 과세표준 7억 초과 시 제외됩니다