산재와 자동차 보험 중복 보상 범위 문의

Question

안녕하세요.

얼마 전 촐퇴근길 교통사고를 당했는데요. 상대방 100% 과실로 자동차보험을 통해 진료를 받고 있던 중, 산업재해(출퇴근재해) 요양도 함께 신청하였습니다.

자동차 보험으로 진료를 받고 있던 중, 뇌진탕 진단을 받아 치료를 계속 받을 수 있다고 보험사로부터 안내를 받았으나, 산재 요양 승인 기간은 더 짧게 승인되어 있습니다.

이 경우, 산재 요양기간이 종료되면 자동차보험으로의 치료도 함께 종료되는 것인지, 아니면 산재 요양기간 종료 후에도 자동차보험을 통해 계속 치료를 받을 수 있는 것인지 궁금합니다.

또 근로복지공단에 문의했을 때는 자동차보험과 먼저 합의를 완료한 뒤(치료비·위자료 포함) 자동차보험에서 보상되지 않은 부분을 산재로 청구할 수 있다고 안내받았습니다. 반면 자동차보험사에서는 산재에서 먼저 보상 처리가 이루어진 후, 산재에서 지급되지 않는 부분(위자료 등)을 자동차보험에서 지급한다고 설명하고 있습니다.

이렇게 서로 설명이 달라 문의드립니다. 또 결과적으로 기존에 자동차보험만으로 합의했을 때보다 최종 합의금(보상금) 총액이 더 낮아질 가능성이 있는지도 알고 싶습니다.

감사합니다.

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

산재 요양기간이 종료되더라도, 자동차보험은 민사 책임에 실제 치료가 필요한 경우 계속해서 치료비를 보장받을 수 있겠습니다. 다만 자동차보험회사와의 합의가 완료되지 않은 상태여야 하고요. 치료가 의학적으로 필요한다는 객관적인 증명인 진단서가 있어야 합니다. 산재는 비급여를 제외하고 보장합니다. 자동차보험은 한도내에서 실제 발생한 치료비를 보상합니다. 산재보험은 휴업급여의 70%를 보장하는데요. 자동차보험은 실제손해액의 85%를 보장합니다. 산재보험은 장해등급별로 장해급여를 지급하는데요. 자동차보험은 후유장해를 보상합니다.

산재보험에서는 위자료, 향후치료비에 대한 보상은 없지만 자동차보험은 정신적 피해에 대한 보상과 흉터 보철 등의 향후 치료비도 보장이 가능합니다. 산재를 먼저 처리하고 자동차보험을 청구하는 것이 유리하고요. 산재요양을 먼저 승인받고 치료를 하시고요 자동차보험으로 추가 치료비를 청구하면 됩니다. 산재보험과 자동차보험에서는 동일성격의 항목은 중복보상이 안됩니다. 중복보상은 안되지만 부족분은 추가 청구가 가능합니다. 산재요양급여를 수령하고 비급여 치료비 보상은 자동차보험에서 청구하는 것입니다. 다만 예외적으로 자기신체사고, 자동차상해는 중복보상이 가능하기 때문에 해당 특약은 동시에 해도 되겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이형석 보험전문가입니다.

산재 요양 종료 후에도 자동차보험 치료 가능 여부는 보험사와의 조정 결과에 달려 있습니다.

산재 신청은 일반적으로 우선하는 것이 합리적이며, 나머지 보상(위자료 등)은 자동차보험에서 조정이 이뤄집니다.

중복 보상은 원칙적으로 불가하나, 부족분 보상 형태로 조정됩니다.

최종 합의금은 상황에 따라 다르며, 반드시 더 높아진다고 할 수 없습니다.

정확한 상황 파악과 최선의 보상을 위해 근로복지공단과 보험사 상담을 지속하시는 것을 권장드립니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

산재 자체는 업무와의 인과관계을 우선으로 생각하기 때문에 승인기간이 종료되면 보장을 못받지만, 자동차보험은 별개로 보상이 됩니다.(산재와 관계없이)

두 보상의 주체의 말이 모두 맞습니다.

자동차보험에서는 산재에서 보상받은 부분은 보상하지 않고 주는 것이 약관이고, 산재에서는 자동차보험에서 준것은 안주는 식이죠.

통상 이럴때는 산재처리 먼저하시고, 나머지 부분을 자동차보험으로 처리하셔서 보상받으시면 될 것으로 보입니다 :)

Answer 4

산재의 승인 기간이 끝나기 7일 전에 주치의의 추가 치료가 필요하다는 진료계획서를 제출하면

근로복지공단에서는 자문의에게 자문을 받은 후에 요양 기간의 연장 여부를 결정하게 됩니다.

그 때에 불승인나고 연장이 거부되는 경우 산재 자문의들의 치료 종결 소견이 있기에 자동차 보험 쪽에서도

해당 소견을 이유로 지불 보증을 해 주지 않습니다.

양쪽의 말은 모두 맞으나 서로 중복되는 것은 중복 보상이 되지 않고 치료비와 휴업 손해는 한 쪽에서만

보상이 가능하며 차액이 있는 경우에는 추가 보상이 되는 구조입니다.

다만 자동차 보험의 휴업손해는 입원 기간만 인정하며 85%를 지급하나 산재의 경우 휴업급여를

70%로 보상을 하나 통원기간까지 보상을 하기에 산재로 선처리를 하게 되면 자보에서 추가로 받을 수

있는 금액이 없는 경우가 거의 대부분입니다.

이후 산재에서 보상하지 않는 위자료 및 산재 비급여 치료비에 대해서는 자보에 추가로 청구가 가능합니다.

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

산재 용양기간은 근로복지공단이 정한 치료기간일뿐 이 기간이 끝났다고 하여 자동차보험 치료보장이 종료되지 않습니다. 즉 산재가 끝난 뒤 자동차보험 치료를 이어가실 수 있지만 산재에서 이미 지급한 항목은 제외 되실 수 있습니다.
보상 부분에 대해서는 제가 생각하는 개인적인 생각을 말씀드리겠습니다. 참고하셔서 결정하시는데 도움이 되시기 바랍니다.
산재를 먼저 신청하시는 경우 자동차보험 단독 합의 때보다 적어지실 수 있습니다. 이유는 산재는 과실을 반영하지 않고 치료비, 휴업급여는 잘 챙겨주지만 위자료가 없고 일부 항목 한도가 한정되시는 경우가 있습니다.
반면 자동차보험 합의시에는 위자료와 정액합의, 향후 치료비 지급등에서 더 유리하게 처리될 수 있지만 과실 여부에 다라 불이익이 생길 수 있는데 현재 상대 100% 과실 상태입니다.
그래서 저는 개인적으로 자동차보험을 먼저 처리하시고 이후 산재 부분을 처리하시는 것이 더 유리하시지 않을까 생각이 되니 참고하셔서 결정하시기 바랍니다.

Answer 6

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

회사를 출근하는 시간부터 퇴근하는 시간까지 근무시간으로 보기에 이러한 사고는 산재로 처리가 될 수 있습니다. 만약 이러한 사고가 회사의 산재와 나의 자동차 보험의 혜택적용이 모두 가능하다면 이는 중복적인 지급이나 보상이 되지 않습니다. 이는 두 보험사에서 이러한 조정을 통해서 보상의 정도가 결정이 되기도 합니다. 다만 산재의 치료기간과 자동차보험의 치료기간은 다를 수 있으니 이 부분은 직접확인하시는 것이 좋습니다.

Answer 7

산재에서 치료가 종료된 경우라면 치료 종결로 처리할 가능성이 높습니다.

산재처리를 할 경우 원칙은 산재처리 후 초과 손해에 대해 자동차보험으로 청구하는 것입니다.

자동차보험에서는 위자료와 비급여 치료비 정도가 지급될 것으로 보입니다.