수면무호흡 교정과 진료금액 보험사에서 부지급 처리에 대한 질문

Question

수면무호흡으로 대학병원에서 진료를 보았습니다.

이비인후과에서 진료를 보고 담당의가 치과병원 교정과로 협진 요청을 보내 교정과에서 진료를 보게 되었습니다.

진료를 보기위한 검사로 CT촬영 및 영상분석, 검사를 하였고 다음과 같이 총 비용 50만원 가량이 나왔습니다. 전부 비급여입니다. 병원에서는 수면무호흡으로 진료를 보더라도 교정과는 전부 비급여 처리가 된다 하였습니다.

그리고 보험사에서는 비급여항목은 부지급된다고 하였습니다. 저의 보험세부내역을 보면 외래질병통원 보장은 다음과 같습니다.

이럴 경우 보험금이 부지급되는 것이 맞는건가요? 검사, 진료비에 대해 보험금을 받을 방법은 없는지요?

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Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

수면무호흡 관련 검사와 진료비는 보험약관과 진단명에 따라 실비 청구가 가능할 수 있지만 교정과 진료는 대부분 비급여로 처리되어 보험금이 지급되지 않는 경우가 많습니다. 보험사에서는 수면무호흡증이 확실히 진단되고 관련 서류가 갖춰져야 보험금 지급이 가능하다고 하니 반드시 진단서와 검사 결과를 꼼꼼히 준비하셔서 다시 청구해보시길 권장합니다. 만약 보험금이 부지급되더라도 담당자에게 상세 사유를 문의하고 필요시 부지급 결정문을 요청하는 것도 좋은 방법입니다. 보험약관과 진단명에 따라 차이가 있으니 꼼꼼히 확인하는 게 중요하며 전문가 상담도 고려해보세요.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

수면무호흡증,폐쇄성 수면무호흡증 진단명이 있는 수면다원검사 결과지, 의사소견서나 진단서, 진료비 영수증과 진료비 세부내역서를 가지고 다시 청구를 해보시기 바랍니다. 그래도 안된다면 단순코골이로 되어 있거나 그외의 사유로 지급이 안되는 경우입니다.

수면장애 실비청구는 기질성 수면장애 검사 및 치료비용은 실비 청구가 가능합니다. 다만 수면무호흡 치료에 대표적으로 사용되는 양압기 구매 및 대여 비용의 경우에는 실비청구가 안됩니다. 대신 양압기 처방을 위한 수면다원검사 비용은 실비청구가 가능합니다. 실비의 경우에는 가입 시기와 상품에 따라 보험금 보장 한도와 자기부담금이 다르기 때문에 확인할 필요는 있습니다. 비기질성 수면장애의 경우에는 과거에는 실비청구가 어려웠지만 2019년부터 법이 개정되어서 질병코드 F코드 진단을 받을 경우에는 보장이 가능하기는 하지만 아직도 보험사마다 약관에서 제외하는 경우가 있어서 보험약관을 확인하고 청구를 해야 합니다.

실비보험 적용을 위해서 수면무호흡증을 의학적으로 진단한 공식자료인 수면다원검사 결과지, 단순코골이가 아닌 폐쇄성 수면무호흡증 OSA 진단이 명시되어 있는 의사소견서나 진단서 그외 진료비 영수증과 진료비 세부 내역서가 있어야 합니다. 진단명에 수면무호흡증, 폐쇄성 수면무호흡증이 들어가야 합니다. 단순 코골이는 실비 지급이 안됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

부지급이 아니라 외래진료니 통원의료비로 25만원은 지급이 되야 합니다. 비급여라고 해서 부지급이 되는게 아니라요. 보험사에서 왜 전액 부지급으로 말을 했는지 잘 모르겠지만 선생님께서 입원을 하여 진료를 보신게 아니시기에 공제 후 나머지 보험금을 받긴 어려우세요.

다만, 25만원은 받으실 수 있으신데 심사과나 보상과에 왜 부지급이 된거냐고 자세히 물어보셔야 할 것 같습니다. 비급여라면 선생님께서는 2세대 실손이시기 때문에 20%공제 후 보험금이 지급되어야 하는게 맞습니다.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 교정과 진료는 100% 비급여가 맞습니다.

즉, 해당 보험으로는 교정과 진료에 보상을 받을 수 없는 것이 맞습니다.

다시 말해 수면무호흡 진료 자체에 대한 것은 실비가 가능하지만,

진료가 교정과이기에 면책 사항으로 들어가기 때문에 보상이 없는 것입니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.

ㅠㅠ

보장이 안되서 많이 서운하실겁니다.

정확하게 다시 말하면,

왜 보장이 안됐는지 고객이 이해 할수 있도록 쉽고 정확하게

설명해 줘야 하는데 보험회사(담당자)들이 그러질 않고 있네요.

단순 코골음은 보장이 안되지만,

수면무호흡증 (G47.3)은 보장이 되는 것으로 저는 알고 있습니다.

( 다만, 이건 고객님이 가입한 실손보험의 보험가입시기

또는 상품에 따라 다를 수 있습니다. )

이렇게 해보세요.

● 보상담당 직원에게 왜 보장이 안되는 건지 다시 설명들어 보세요.

(녹음필수 : 보험용어가 어려우니 녹음해서 꼭 여러번 들어보세요)

● 보상담당 직원에게 [부지급 결정문]이라는 공식적인 서류를 요청하세요!

(부지급결정문)에는 왜 지급이 안되어 있는지 정확한 사유가 작성되어 있습니다.

--> 부지급 결정문을 받으셨다면,

이제부터 부지급결정문에 나온 부지급 사유가 타당한지 확인해 보세요!

● 부지급 사유가 맞는지 내가 가입한 실손의 약관을 찾아보세요!

(보험회사 홈페이지 공시실에 약관이 있습니다)

● 담당설계사 또는 조언을 구할 전문가가 있다면 상의해 보세요!

부지급 결정문의 부지급 사유가 확인이 되고 납득이 되신다면 어쩔수 없습니다. ㅠㅠ

단, 확인이 안되 납득이 안된다면 분쟁(민원)요건이 됩니다.

그럼 고생스럽더라도 확인 꼭 해보시길 바랍니다.