보험금부지급관련면책사유 종류는?
보험회사 보험금 부지급 관련해서 상담 원하는데
면책사유의 종류들이 몇가지나 있는지 궁금하고
보험회사가 규정하는 약관상으로 알고싶어요
고지의무+알릴의무 어긴사항 없고
가입할 당시 고지의무사항에 포함 되어있는
병원 내원했던 기록들은 설계사랑 홈텍스 통해서
보면서 고지의무사항 으로
피부부담보, 왼쪽발목 2년부담보
잡히고 가입했어요
24년 10월8일 보험가입후
24년 12월9일 코선반의비대 진단으로인한
비염수술 진행후 보험금 청구 했고
손해사정사 배정 되어서 면담후 3장
싸인해드렸고 감기나 주로 가는 병원 적어달라길래 처음 적어준 병원 2곳 (소아과+일반의원) 적어서 제출했고 2곳중에 한군데만 갔다가 적어주지도 않은 집근처 이비인후과 가겠다 연락와서 갔다오셔라 했더니 같은 진단 받은게 2년전에 있어서 부지급이 나왔어요 보상 담당자는 알고 가입한거라 부지급이 나온거라 설명하는데 그 당시에 귀때문에 병원에 가서 진료 본게 다였거든요 그게 주 진단명도 아니였고 설계사는 고지의무 사항 어긴게 없어서 지급될거다 얘기하시는데 보상담당자가 현재 통화가 안되서 답답한 상황인데 면책사유에 해당이 되는건가요?
처리결과는 보험기간외 사고 라고 떠있어요
(같은 질병수술로 다른 보험회사 실비포함)
청구 하고 똑같이 손해사정사 면담후 10일 안으로
보험금 지급됬음
안녕하세요. 오태경 보험전문가입니다.
복잡한 상황으로 심려가 많으시겠습니다.
원칙적으로
주진단이든 부진단이든 일단 진단에 해당합니다.
귀와 관련된 질병을 진단받았더라도
초진기록 상 질문자님께서 코와 관련된 진료를 희망한다는 언급이 기록되어있거나 그에 따른 진료가 진행되어 부진단이 발급된 것이라면 기 보유질환으로 보지 않을 이유가 없을 것입니다.
따라서 해당병원의 당시 초진기록을 확보하시어 검토하시고 대응하심이 좋을 것 같습니다.
해당 문제가 원만히 해결되기를 바랍니다.
손해, 생명, 제3보험 전문가 자격증은 사진으로 인증해놓았습니다
보험가입 후 근접사고로 현장조사가 나온듯 합니다.
이비인후과 진료기록을 검토해야 하나 만약 진료내역에 코관련 진단이있었다면 고지의무 위반으로 보험계약은 해지되고 보험금도 지급되지 않습니다.
이비인후과 진료기록 확인해 보시기 바랍니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험금 면책사항은 보험사가 보험금을 지급하지 않는 사항을 말합니다. 보험사고가 발생하더라도, 특별한 사유가 있을 경우 보험금 지급의무를 면제하거나 그 범위를 제한할 수 있습니다. 보험금 면책사유는 계약자, 피보험자의 고의로 인한 손해,피보험자가 음주, 무면허 상태에서 운전하던 중 사고를 일으킨 경우,피보험자가 소유, 사용, 관리 중인 부동산으로 인한 배상책임,피용자의 상해 손해,보험사고가 보험자의 부담 범위를 벗어난 경우,보험사고가 비도덕적 또는 선량한 공서양속에 반하는 원인으로 발생한 경우 외에도 고지의무 및 통지의무위반, 면책기간, 불가항력 및 자연현상, 불법행위 그외에 보험에서 보상하지 않는 손해 등입니다.
질문자님의 경우 고지의무를 어기지 않았고, 보험사에서 요구하는 서류를 제출하였다고 하셨습니다. 그러나 최대 5년 이내 혹은 최소 3개월 간 내용은 고지의무 대상이며 영향을 미칠 수 있어서 2년 전의 진단 기록이 현재의 청구에 영향을 미쳤다면, 이는 보험사의 약관에 따라 면책사유로 간주될 수 있습니다. 특히, 같은 진단에 대한 이전 기록이 보험금 지급에 영향을 줄 수 있습니다.
보험금 지급이 "보험기간 외 사고"로 처리된 경우, 이는 특정 조건이 충족되지 않았다는 의미일 수 있습니다. 예를 들어, 면책기간 내의 사고나 특정 질병( 예로 성병,요실금, 불임,임산부관련 등등)에 대한 면책 조항이 적용되었을 가능성이 있습니다.
이런 상황에서는 보험사와의 지속적인 소통이 필요하며 보험 설계사 및 손해 사정인 그리고 법률전문가와 상담을 받아볼 필요도 있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
가입전 해당 질환으로 진료나 검사가 없었다면 진단으로 볼수 없습니다.
또한 고지의무 위반 내용적용이 어려워 보입니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금 부지급에 대한 면책사유는 고지의무 위반, 보험기간 외 사고, 고의적 사고 등이 포함됩니다.질문자님의 경우 고지의무를 위반하지 않았다고 하셨지만, 2년 전과 동일한 질병에 대한 진단 기록이 문제될 수 있습니다.보험사는 기존 진단 기록이 현재의 청구에 영향을 미쳤다고 판단할 수 있으며, 이전 질병에 대한 치료 기록이 중요한 영향을 미칠 수 있습니다.이러한 상황은 보험사와의 소통과 서류 제출을 통해 정확히 확인하고, 손해사정사의 판단을 따라야 하며, 필요시 법률 전문가와 상담을 진행하는 것이 좋습니다.보험금 지급이 "보험기간 외 사고"로 처리된 이유를 자세히 파악하고, 추가 자료 제출을 통해 해결 방법을 모색해야 할 것입니다.