도수치료 보험과 관련한 보험처리문의

Question

최근 네 차례 도수치료를 받고 보험신청을 했는데, 보험사에서 보험금 지급 거절 의사를 내비치고 있습니다

금감원 측에서 너무 많은 도수치료는 보험금 지급 대상이 아니라고 한 근거를 들던데...

4번 정도면 많은게 아니지 않냐 반문하니, 4번이나 받아야할 정도면 도수치료로는 효과가 없는게 아니냐고 되묻네요

찾아보니 금감원에서 얘기한 내용은 찾아볼 수 있었ㅇ나, 그 내용이 너무나 모호하고, 보험사는 이를 사측에 유리하게 해석한다고 느낍니다

이와 관련해서 보험사의 입장이 타당한건지 문의드립니다

Answer 1

안녕하세요. 박지연 보험전문가입니다.

요즘 실손의료비는 가입시기랑 무관하게 비급여항목의 치료비를 잘 인정하지 않으려고 합니다.

이번 청구건까지는 지급해달라고 하시는게 제일 좋은 선택으로 보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이와 관련해서 보험사의 입장이 타당한건지 문의드립니다

: 보험사의 주장처럼 과도한 도수치료의 경우에는 그 치료의 효과에 대한 분쟁이 계속 되고 있어, 통상 15회정도 초과가 될 경우 분쟁이 되는 경우가 많습니다.

따라서, 질문상 보험사의 주장은 타당하지 않으며,

4번이나 받아야할 정도면 도수치료로는 효과가 없는게 아니냐 라는 말에는 그럼, 도수치료는 1~2번만 받아야 하는 것인지 반문하시고, 주치의로부터 4회 도수치료에 대한 효과등에 대해 소견을 받아 제출하시기 바랍니다.

어디 보험사인지는 알 수 없으나, 많이 심하네요.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

통상 4세대 실손의료비 약관은 10회 처리이후 병전호전 상태 확인후 추가처리가 가능합니다.

4회 정도라면 처리가 가능할 것으로 보이는데, 기존 청구이력와 관련 있는지 확인이 필요해 보입니다.

Answer 4

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

도수치료는 치료 목적과 의학적 필요성이 인정될 때만 실손보험 보상 대상이 됩니다.

따라서 4회 정도의 치료만으로 보험금 지급을 거절하는 것은 일률적으로 타당하다고 보기 어렵습니다.

다만, 보험사는 치료 목적이 아닌 단순한 관리·마사지 성격으로 판단될 경우 지급을 거절할 수 있습니다.

이 경우 진단서나 의사 소견서를 통해 !!치료 필요성이 의학적으로 인정된다는 근거를 제시하면 보상 받으실 가능성이 높아집니다.

Answer 5

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

보험사의 입장이 타당하지 않습니다.

근데 4회 정도면 보험사가 좀 과민 반응 하는 것 같은데

1회의 비용이 꽤 되시나요?

보통 8~13회까진 말씀하신 테클 잘 안걸긴하는데 뭐 같은 담당자를 만난 것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

도수치료 4번으로 보험금 지급 거절이라면

금감원 민원 제기하겠다고 하십시요.

그래도 못 준다면 민원 넣으세요.

Answer 7

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

도수치료의 경우 실제적으로 보험의 약관이나 증서에서 혜택을 볼 수 있는 근거가 있따고 한다면, 이는 보험금 청구가 가능하며, 보험사에서는 이러한 항목에 대한 지원을 해주어야 합니다. 다만 치료의 횟수등이나 범위에서 그것이 과대할 경우 이에 대한 지원을 하지 않을 수 있지만, 해당되는 내용이 현재와 맞지 않다고 볼 수 있습니다. 이러한 보험사의 거절 사유가 정당하지 않을 가능성이 있어, 의사의 소견서나 내용에 대한 의견을 받아 증빙자료로 제출하시는 것을 권해드립니다.

Answer 8

요즘 도수치료등 비급여 치료비에 대한 보험금 지급이 상당히 어려워지고 있습니다.

예전에는 치료의 필요성이 있을 경우 지급을 해주었으나 지금은 치료의 필요성뿐만 아니라 치료효과까지 있어야 보상을 하는 분위기 입니다.

보통 4번정도는 지급을 해주는 경우가 많으나 위 경우 치료효과에 대한 의료기록 등이 있어야 될 수도 있을 듯 합니다.

Answer 9

안녕하세요. 박준규 보험전문가입니다.

보험의 법률은 약관 입니다. 금감원의 의견표명이 보험금의 지급거절 사유가 될수 없습니다. 보험사의 이런 행태는 실손보험의 손해율이 크기때문에 보험금 지급거절의 구실로 말하는데 약관에 명시 된대로 지급을 강하게 요구하세요. 약관의 애매한 부분은 고객에게 유리하도록 해석하도록 되어 있습니다.

Answer 10

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

도수치료 보험금은 최초 10회까지 무조건 보장되지만 그 이후는 치료 효과 입증이 필요하며 현재 보험사는 효과가 없다고 이야기하며 지급을 거절한다 보여집니다.
4회 치료는 소비자 입장에서 과다 횟수는 아니라고 보여집니다.
금감원 지침은 과잉진료 방지가 목적인 가이드라인인데 보험사는 이를 근거로 엄격한 심사를 한다는 명목으로 거절을 하는 상황이기에 제가 판단을 할 때는 의사 소견서와 영상, 기능 검사 자료를 준비하셔서 금감원 분쟁 조정을 요청해 보시는 것이 어떤가 생각이 됩니다