보험사(+손해사정사)에서는 고지의무 위반을 어떻게 확인하나요?
보험 가입 후 한,, 6-7년쯤 지난 후에 보험금 청구할 사건이 발생한 경우에,
보험사에서는 이 사람이 가입할떄 고지의무를 위반했는지를 어떻게 조사하나요?
특히 주요 고지사항 중 [30일 이상 투약사실] 관련하여 비급여 내역일 경우에가 궁금합니다.
건강보험공단 요양급여내역서에도 비급여 항목은 나오지 않고,
국세청 의료비 내역에도 비급여 항목은 드러나지 않고, 조회하는것 조차 최근 5년까지만 되더라고요.
건강보험심사평가원에서 확인할 수 있는 진료내역도 최근 5년까지만 조회가 되었어요.
어디에도 비급여 항목을 조회할 수 있는 곳이 없는것 같은데 어떻게 찾아낼까요???
4개의 답변이 있어요!안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
보험회사는 고지의무 위반을 확인하기 위해 여러 가지 방법을 사용할 수 있습니다.
보험금 청구 시 제출된 의료기록, 영수증, 처방전 등을 통해 피보험자의 과거 진료 이력을 파악할 수 있습니다.
또한, 현장심사를 통해 피보험자나 의료기관에 직접 문의하거나 필요한 자료를 요청할 수 있습니다.
비급여 항목은 건강보험공단 요양급여내역서나 국세청 의료비 내역에 나타나지 않기 때문에 확인하기 어려울 수 있습니다.
하지만, 비급여 항목이라도 의료기록에 기록되어 있을 수 있으므로,
보험회사는 의료기록 열람 동의서와 위임장을 통해 병원에서 진료기록을 확인할 수 있습니다.
안녕하세요. 최재영 보험전문가입니다.
보험 가입 후 6-7년이 지난 후에 보험금 청구할 사건이 발생한 경우에,
보험사는 가입 시 고지의무를 위반했는지를 조사합니다.
고지의무는 보험 가입 시 보험사에게 자신의 건강 상태와 기타 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있는 사항을 사실대로 알려주는 의무입니다. 보험사는 보험금 청구자로부터 보험금 청구서를 제출받으면,
보험금 청구서에 기재된 내용을 확인하고,
보험 가입 시 고지의무를 위반했는지를 조사합니다.
일반병원.종합병원은 자료를 10년이상 보관도 하고있습니다.
병원마다 차이가 있습니다.
도움되셨다면 채택부탁드립니다!
안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.
우선 6년 이상 지난 일이라면 왠만하면 괜찮을수 있습니다.
다만, 보험사가 봤을때 6년 전에 고지 안한 내용이
현재의 보험금 청구 사유와 관련성이 많다고 생각한다면, 걸고 넘어질 수 있습니다.
보험사는 '보험금 받고싶으면 병원 기록 볼 수 있게 해주세요' 라고 말해서 찾습니다.
병원에 남아있는 기록은 사라지지 않고,
보험금을 받으려면 심사해야하는데,
심사에 불응한다면 보험금을 주지 않으면 되니
결국 고객이 보험사에 병원 기록을 바쳐야죠.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
손해사정사 근무했던 경험을 토대로 고지의무 위반 사실 확인을 위한 방법을 알려드리면,
고객에게 동의서를 징구 후, 병원으로부터 차트를 발급(징구)하여 확인합니다.
