보험사(+손해사정사)에서는 고지의무 위반을 어떻게 확인하나요?

Question

보험 가입 후 한,, 6-7년쯤 지난 후에 보험금 청구할 사건이 발생한 경우에,

보험사에서는 이 사람이 가입할떄 고지의무를 위반했는지를 어떻게 조사하나요?

특히 주요 고지사항 중 [30일 이상 투약사실] 관련하여 비급여 내역일 경우에가 궁금합니다.

건강보험공단 요양급여내역서에도 비급여 항목은 나오지 않고,

국세청 의료비 내역에도 비급여 항목은 드러나지 않고, 조회하는것 조차 최근 5년까지만 되더라고요.

건강보험심사평가원에서 확인할 수 있는 진료내역도 최근 5년까지만 조회가 되었어요.

어디에도 비급여 항목을 조회할 수 있는 곳이 없는것 같은데 어떻게 찾아낼까요???

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

보험회사는 고지의무 위반을 확인하기 위해 여러 가지 방법을 사용할 수 있습니다.

보험금 청구 시 제출된 의료기록, 영수증, 처방전 등을 통해 피보험자의 과거 진료 이력을 파악할 수 있습니다.

또한, 현장심사를 통해 피보험자나 의료기관에 직접 문의하거나 필요한 자료를 요청할 수 있습니다.

비급여 항목은 건강보험공단 요양급여내역서나 국세청 의료비 내역에 나타나지 않기 때문에 확인하기 어려울 수 있습니다.

하지만, 비급여 항목이라도 의료기록에 기록되어 있을 수 있으므로,

보험회사는 의료기록 열람 동의서와 위임장을 통해 병원에서 진료기록을 확인할 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 최재영 보험전문가입니다.

보험 가입 후 6-7년이 지난 후에 보험금 청구할 사건이 발생한 경우에,

보험사는 가입 시 고지의무를 위반했는지를 조사합니다.

고지의무는 보험 가입 시 보험사에게 자신의 건강 상태와 기타 보험금 지급에 영향을 미칠 수 있는 사항을 사실대로 알려주는 의무입니다. 보험사는 보험금 청구자로부터 보험금 청구서를 제출받으면,

보험금 청구서에 기재된 내용을 확인하고,

보험 가입 시 고지의무를 위반했는지를 조사합니다.

일반병원.종합병원은 자료를 10년이상 보관도 하고있습니다.

병원마다 차이가 있습니다.

도움되셨다면 채택부탁드립니다!

Answer 3

안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.

우선 6년 이상 지난 일이라면 왠만하면 괜찮을수 있습니다.

다만, 보험사가 봤을때 6년 전에 고지 안한 내용이

현재의 보험금 청구 사유와 관련성이 많다고 생각한다면, 걸고 넘어질 수 있습니다.

보험사는 '보험금 받고싶으면 병원 기록 볼 수 있게 해주세요' 라고 말해서 찾습니다.

병원에 남아있는 기록은 사라지지 않고,

보험금을 받으려면 심사해야하는데,

심사에 불응한다면 보험금을 주지 않으면 되니

결국 고객이 보험사에 병원 기록을 바쳐야죠.

Answer 4

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

손해사정사 근무했던 경험을 토대로 고지의무 위반 사실 확인을 위한 방법을 알려드리면,

고객에게 동의서를 징구 후, 병원으로부터 차트를 발급(징구)하여 확인합니다.