백내장수술을 했는데 실비 보험 보상이 안된다네요?

Question

2009년에 실비 보험을 가입 하였습니다.

눈이 안좋아서 창원에 안과 진료를 여러번 하면서 검사를 해도 지방 안과에서는 별 이상이 없다고 해서 큰병원 부산으로 가서 검사를 하니 진행 정도가 3기에서 4기로 넘어 갔으니 수술을 해야 한다고 해서 하였는데 눈이 잘보이고 좋았습니다.해서 보험금을 청구하니 보험금 보상을 다 못해준다고 하여 간곡히 상담을 드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

왜 못준다고 하던가요? 질문상으로만은 답변 얻어가기 힘들것으로 사료 됩니다.

시력교정? 뭐 등등 있을겁니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

백내장 관련해서는 2021년 4월 이후로 심사가 매우 까다롭게 진행되고 이미 대법원 판결에서도 입원의료를 적용하지 않고 통원수술로 판결하여 실비의 보장한도가 의료비 대비 낮은 통원의료비로 적용받아 실 가입자들로부터 민원이 봇물터지듯 발생하는 건입니다.

입원에 대해서는 의사의소견과, 자택에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으며 치료해야하며, 최소 6시간 입원실에 머무르거나 처치, 수술등을 받고 6시간 관찰을 받아야 합니다. 그래야 입원의료비로 적용받아 한도가 훨씬 커지지요.

이 건에 대해서 위 내용에 부합된다면 지속적인 청구 및 민원제기를 해서 새로운 판례적용이 나올때까지 기다리는 수 밖에 없겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

진료 내역 및 수술전 검사 결과 등 의료 기록을 검토해야 할 것입니다.

또한 보험회사의 지급거절 사유에 대해 구체적인 내용을 확인하시어 대응을 하셔야 할 것 입니다.

Answer 4

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

당시 가입할때의 실비 약관을 보아야할 것 같습니다.

단순 실비만 보장이 안되는건지 수술비가 있는데도 안 주는건지는 증권 하고 모두를 다 확인을 해보아야 알 것 같습니다

질병으로 수술한 것이니 민원을 제기하더라도 청구해서 받아내어야할 것 같습니다

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

백내장수술은 병원에서도 들으셨겠지만 다초점렌즈를 삽입하여 시력을 살리는

시력교정술입니다.

이 렌즈에는 두가지종류가 있는데요. 20~30만원짜리 저렴한 단초점렌즈와

최대 1,000만원인 다초점렌즈 두가지로 나뉘는데요.

아무래도 시력을 조금이라도 더 부활을 시키려면 다초점렌즈로 수술을 받아야 하는데요.

보험사에서는 여러가지 이유로 지급을 거절할 때가 많습니다.

하지만 제가 이렇게 답변을 남기는 것은 받을 수 있는 방법이 있기에 말씀을 드리는것이고

상담을 해 드리겠습니다.

프로필을 확인해주세요.

Answer 6

안녕하세요. 보험전문가입니다.

답변 드리기에 앞서 2009년도 실비는 2009년 8월 기준 전/후로 나뉘게 되며 8월 이전 실비의 경우 ,

질병 통원의 경우

1.공제액 (5천원 혹은 1만원 - 증권 확인 필요)

2.한도액 10만원/30만원/50만원 (증권 확인 필요)

질병 입원의 경우

1.급여/비급여 100% 보장

2.한도액 (증권 확인 필요)

입니다.

2022년 손해율이 높은 백내장 수술 관련 지급 심사 규정이 까다로워졌습니다

'세극등 현미경 검사결과지'를 제출해서 수정체 혼탁 여부에 대해 의료자문을 받은 후

백내장 수술이 필요하다는 판단이 있어야 보험금을 받을 수 있으며 이에 대한 증빙이 되지 않으면

백내장 수술을 받으셨어도 보장 받기가 어려워집니다

또한 질병 통원의 경우 지급 한도액은 10만원/30만원/50만원 으로 치료비 전액을 받기 위해서는

질병 입원으로 처리가 되어야 하는데 질병 입원의 경우 아래 조건을 충족해야 합니다

1.의사의 관찰을 받으며 6시간 이상 연속해 병원 입원에 머무른 사실

2.수술 전/후 환자의 합병증 또는 부작용으로 인해 통원치료가 곤란한지 여부

3.진료기록부 및 검사기록지 등으로 입증 가능한지 여부

결론적으로 심사 규정이 까다로워져서

1,백내장 수술의 필요성에 대한 입증

(세극 등 현미경 검사 결과 뿐만 아니라 세극등 현미경 영상을 남기는 병원에서 수술 필요

>.검사 영상이 없는 경우 부지급 결론이 나는 경우가 많아지고 있습니다.

2.질병 입원으로 처리

(입.퇴원시 6시간 이상 머무리 이러한 입퇴원 시간을 차트에 명확하게 명시)

가 되었다면 치료비에 대해 전액 보상이 가능할 것으로 보입니다

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

백내장의 경우 과잉진료와 여러가지 문제로 인하여 분쟁이 일어납니다.

보험사에서는 잘 안주려고 하며 줘도 통원치료비로 주려고 할려고 합니다.

손해사정사를 통해서 또는 금감원에 민원을 넣어서 보험사와 분쟁을 하여야 할 듯

합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김선우 보험전문가입니다.

2009년도 실비면 가능 하실텐데

실비가 계정이 되면서 요즘 실비 같은경우는

질병목적이 아니면 불가능하지만 옛날실비는 가능합니다

해당궁금하신거나 추가로 더 알고 싶으시면 프로필 눌러주세요

Answer 9

안녕하세요. 김진석 보험전문가입니다.

귀하의 질문에대한답변입니다

백내장수술을 하여 보험사회사에서보험금지급 거절될수 잇습니다

백내장수술 로 안과에서 과다진료로인하여 보험회사의 적자를 유도하기때문입니다

손해사정인을 통해 상담받으시거나 보험감독원 민원을 통해 해결해보시길 바랍니다

Answer 10

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.

백내장수술은 포괄수가제로 정해진 수술입니다. 수술비용이 정해진 수술로 백내장수술시 시력교정용 렌즈삽입비용은 실비청구에서 제외될수 있습니다.

Answer 11

안녕하세요. 채희두 보험전문가입니다.

손해사정인을 통하여 다 받아내시는걸 추천 드립니다. 싸워서 꼭 받아 내시기를 응원 드리겠습니다