간호학과 케이스 객관적 자료에 대해서 알려주세요.

Question

성별

여성

나이대

52

나행복님은 52세 여자 환자로 2024년 11월 1일 오전 고열과 심한 기침으로 응급실에 내원하여 세균성 폐렴 진단을 받고 호흡기내과에 입원 중이다.

11월 2일 오후 9시에 병실 routine rounding 시 나행복님은 침상에서 반좌위로 tv를 보고있다. 현재, 5%D/S 1,000ml를 60cc/hr로 정맥 주입중이고, 항생제, 진핵거담제를 하루 세 번 정맥투여중이다. 식이는 하루 세 번 연식을 드시고 있다.

여기서 객관적 자료를 다 알려주세요. 처음에 응급실 내원할 때 고열과 심한 기침으로 응급실에 내원했다는데 얘도 갹관적 자료가 될 수 있나요? 밑에 v/s에 BT:37도 가 있으면 고열은 따로 안 써도되너요??

Answer 1

안녕하세요. 이영민 의사입니다.

고열과 심한 기침의 경우 이전 병력에 의한 사실을 기술한 것으로 넓은 범위에서 객관적 자료로 해석 할 수 있습니다. 아울러 11월 1일의 V/S이나 sputum 양상에 대한 진단적 검사가 객관적으로 기록이 된 검사 결과가 있다면 이 부분은 추가적인 객관적 자료로 볼 수 있습니다. 또한 말씀하신 것처럼 측정 당시의 V/S에 BT:37이라고 되어 있다면 이는 객관적 자료에 해당하며, 37도가 고열인지 아닌지의 유무와는 상관 없이 BT:37이라는 것 자체가 객관적인 자료로 볼 수 있습니다.

위 글에서 확인할 수 있는 객관적 자료로는

1. 52세 여자

2. 2024년 11월 1일 심한 기침 및 고열

3. 세균성 폐렴 진단

4. 반좌위 자세 유지 중

5. 5%D/S 1,000ml를 60cc/hr로 정맥 주입 중

6. 항생제, 진핵거담제를 하루 세 번 정맥투여중

7. 식이는 하루 세 번 연식

정도로 정리할 수 있을 것으로 보입니다.

답변이 도움이 되셨기를 바랍니다.

감사합니다.