실손보험 도수 치료 보장 가능 여부 확인 부탁드립니다.

Question

목에 약한 디스크가 있어서 도수치료를 받으려고 합니다.

도수치료는 비급여 항목이고 받으려하니 비용이 만만치 않아 실손보험을 확인하려는데 보험사에서도 명확히 얘기를 해주지 않네요.

2011년에 가입한 실손 보험 입니다.

1) 제 보장내용 중 도수치료(비급여)에 대한 보장이 가능한지?

2) 회사 단체상해보험과 중복 적용이 가능한지?

아래에 제 보험 약관과 보장 내용 유첨하오니 확인 부탁드립니다.

감사합니다.

====================================

●실손의료비보장특약（갱신형，무배당）［종합통원형］

－질병·상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은경우 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여부분의 합계액에서 약관에서 정한 항목별 공제금액을 차감하고 아래 한도로 보상

＊외래－방문１회당 ２０만원한도（매년 계약해당일부터 １년간 １８０회한도）

＊처방조제비－처방전１건당 １０만원한도（매년 계약해당일부터 １년간 １８０건한도）

Answer 1

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

명확하게 안알려줄게 뭐가 있을까요.

가입하신 실비는 2세대 실비로 3대비급여에 대해서 상관없습니다. 의사의 소견에 따른 치료면 보장받으실 수 있고요.

실비는 중복보상의 특약이 아닌 비례보상입니다. 비례보상은 명확히 내가 손해본 금액에 대해서 보장한다고 생각하시면 되고

2곳의 가입이 되어있다면 총량 1의 보험을 청구했을 때 각각 비례하여 0.5씩 보장이 되는 구조입니다.

따라서 단체보험으로 실비가 2개가 있다면 선택하여 개인실비는 중지를 하실 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김미숙 보험전문가입니다.

20맛원한도로 본인부담금을 공제하고 180회 보장 받으실수 있습니다

단 신포괄수가라고 의.보에서 분류한 치료비의 항목에 해당되는 도수치료는 10회이상 특별 검증을 받으셔야 합니다

치료의 호전성과 의사소견등의 뚜렷한 이유가 있어야 차후 치료에 대한 보상을 받으실수 있습니다

허위시술이나 과잉진료로 이용될수 있는 항목에 대한 사전예방차원인 셈입니다

대표적으로 백내장렌즈삽입수술등도 이에 해당됩니다

Answer 3

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

도수치료 언급은 3세대 실비보험 이후 부터 입니다.

3대비급여로 따로 분리가 되어 좀더 명확하게 기재되어 있습니다.

이전 실비보험에서는 입.통원의료비에서 보상 하는 항목입니다.

Answer 4

안녕하세요. 김용진 팀장입니다.

2011년에 가입하셨으면 2세대 실손 입니다. 낸 돈의 90%를 보상해주는 아주 좋은 실손 이지요

1.보장 가능합니다

2.회사 단체 보험이랑 중복 청구 가능 합니다만, 단체 보험이 실손 이라면

실제 손해 금액에 비례해서 주는 시스템이라서 병원비로 낸 돈보다 더 많이 받는 건 불가능합니다.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

2011년에 가입한 실손 보험 입니다.

1) 제 보장내용 중 도수치료(비급여)에 대한 보장이 가능한지?

=> 도수치료 보장 가능합니다.

2) 회사 단체상해보험과 중복 적용이 가능한지?

=> 회사 단체 실비와는 중복으로 불가능합니다.

실비가 2개이기 때문에 양쪽에서 50% 지급받습니다.

Answer 6

안녕하세요. 이준석 손해사정사입니다.

직접적인 치료목적이라면 통원치료 1회당 20만원을 한도로하여 보상이 가능합니다.

다만 공제금액 1만원을 공제한 금액이 보상됩니다.

회사 단체보험중 실손특약이 있는경우 중복보상은 불가능하며 "독립책임액비례분담방식"에 따라 보상이 됩니다.

즉, 비례보상이 됩니다.

도수치료의 경우 약15회 이상치료를 받은 경우 치료목적인지 여부에 따라 보험사와 분쟁이 발생할 수 있습니다. 횟수가 별도로 정해져 있는것은 아닙니다.