실손보험 1세대 면책기간이 180일 맞나요

Question

b형 간염 보균자라서 3년 전부터 꾸준히 검사와 약제 처방 받아왔습니다. 기본적으로 1년 보장 180일 면책이라는 거는 알고 있습니다. 그래서 재작년 때는 무조건 보험사에 보상 청구하지 않고 면책기간 지나서 신청하고 했는데 이번에는 혹시나 하고 통원한지 1년 조금 넘긴 시점에 보상신청했더니 보상이 되네요? 약관 다시 읽어봐도 180일 면책이라고 명시되어 있던데.. 왜 그런지 알수 있을까요. 이번에 앱에서 청구할 때, 기존 병력에 추가신청하지 않고, 새로운 질병으로 신청했는데 담당자가 착오가 있었던 거 같기도 하고요.. 보험가입은 2009.7 월 가입입니다

Answer 1

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

면책기간임에도 보상금이 나와서 어리둥절하셨겠네요.^^ 약관을 정확히 알고 계신 질문자님이 맞습니다. 결론부터 말씀드리면 이는 보험사 측의 전산 착오 또는 담당자의 실수로 지급된 건입니다.

1. 지급된 이유가 뭔가요? 앱 청구 시 '기존 병력 추가'가 아닌 '새로운 질병'으로 접수하셨기 때문입니다. 이렇게 되면 완전히 새로운 접수번호가 생성되어, 보상과 직원이 과거 1년 치 면책 기간을 미처 확인하지 못하고 지급했을 가능성이 99%입니다. 특히 통원 약제비 같은 소액 건은 전산에서 자동으로 통과되는 경우가 많습니다.

2. 주의하실 점 (중요) 운 좋게 보상을 받으셨지만, 약관상 지급되지 않아야 할 돈이 지급된 것이므로 나중에 보험사 감사에 적발될 수 있습니다. 적발 시 보험사에서 금액 환수를 요청하거나, 추후 청구하실 보상금에서 이번에 잘못 지급된 금액을 차감(상계)하고 지급할 수 있다는 점은 꼭 인지하고 계셔야 합니다.

굳이 보험사에 먼저 전화해서 "왜 줬냐"고 따지실 필요는 없지만, 다음 청구 시 이 금액이 차감될 수 있다는 점을 마음속에 대비해 두시고 넘어가시는 것이 가장 현명합니다!

팁

소액건이라 모르고 넘어갈수도 ㅎㅎㅎ

Answer 2

안녕하세요. 이승휴 보험전문가입니다.

실손의 면책기간 적용은 같은 질병에 대해서 적용이 됩니다.

서로 다른 질병코드의 병이라고 한다면 각각 면책기간 계산에 들어가기 때문에 따로 날짜 계산을 하시면 됩니다.

또한 한 질병에 대해 1년에 통원 횟수도 30회의 제한이 있는데 30회 통원 날을 기준으로 마찬가지로 180일의 면책기간이 들어가게 됩니다.

1세대의 가장 큰 단점은 면책기간이 길다는 점인데 그래도 질병은 면책기간을 넘기면 반복해서 보상이 이루어 집니다.

하지만 상해의 경우에는 한 부위에 대해서 180일 동안만 보장을 해주고 그 이후부터는 해당 부위를 보장해주지 않습니다.

예를 들어 왼쪽 무릎을 넘어져서 다쳤다고 하면 사고날짜로부터 180일 동안만 보상을 해주고 그 이후부터는 왼쪽 무릎을 상해로 다치면 보상 받을 수 없습니다.

이런 부분들도 추가로 기억하시면 좋을 것 같습니다.

같은 병으로 병원 방문 횟수가 더 잦아진다고 하시면 실손 전환에 대해도 고민하실 수 있는데 1년에 30회 이상 통원하지 않고 보험료도 아직은 낼만한 수준이라고 하시면 아직은 전환하지 않으셔도 될 것 같습니다.

다만 면책기간이 없는 4세대 실손으로 전환 기간은 이번 달까지만 가능하고 다음 달에는 5세대 실손이 출시하기 때문에 전환이 고민된다고 하시면 며칠 남지 않았다는 점도 한번 알고 계시면 좋을 것 같습니다.

실손 전환은 돌이킬 수가 없다는 점 때문에 쉽게 결정할 부분은 아니지만 4세대가 얼마 남지 않은만큼 한번 정도는 생각해보고 가시는 것이 좋을 것 같습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

정확히 약관을 보시면 1년간 30회한도로 보상되며, 마지막 통원일로부터 180일이 지나면 새로운 질병으로 보기 때문에 다시 보상되는 것입니다. 즉 마지막 통원일로부터 180일이 지나서 청구했다고 한다면 새로운 질병으로 보아 보상가능한 부분입니다.

Answer 4

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

가입 시점(2009년)이 오래되어 약관이 구형이라 면책 적용 방식이 다르거나, 동일 질병이 아닌 “새로운 질병”으로 인정되어 180일 면책이 적용되지 않았을 가능성이 큽니다.

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

면책기간 180일은 최초 발병일로부터 365일이 끝난 뒤에만 생기는 것이 아니라 최종 통원일로부터 180일이 경과 했는지가 실질적인 기준이 되는 경우가 많습니다 그동안은 180일이 지나기 전에 계속 통원하셨기 때문에 면책 대상이었지만 이번에는 180일 이상의 공백기가 있었기에 보장이 가능했던 것이라 보여집니다

Answer 6

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

1세대실비는 동일질병에 한해서 1년보장 180일 면책이 맞습니다 이는 청구기준이 아니고 진료나 치료기간 기준입니다 계산하기 불편하시면 청구후 보상과 직원이 면책기간을 안내합니다 아니면 고객센타에 문의하여 면책기간중에는 의료비가 많이 들어가는 검사나 치료는 다음으로 미루어 하셔도 됩니다