5년전 진료비 청구건으로 보험 심사 문의드립니다.

Question

아이가 5년전 소아과 진료에서 심장잡음이 들려 초음파 권유받아 타 병원에서 초음파, 엑스레이, 피검사 등 여러 검사 후 보험 청구했고 그당시 소견서에 *** 의증이라고 적어주셨다. 그래서 다시 다른 병원에서 재진료후 아주 경미하여 괜찮다고 했습니다. 그런데 이 청구건으로 타보험 추가하려니 심장관련질환이라며 보험심사에서 재심사로 넘어갔는데 이해가 안됩니다. 관련 질환이 확정된 것도 아니고 정말 다행스럽게 괜찮아서 너무 감사하지만 보험청구 진단명이 확정되어 진단비가 청구된 것도 아니고 단지 진료 및 검사인데 재심사까지 가니 이해가 안되어 문의드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

보험 가입 심사관련해서 이야기 하시는 걸까요? 의증이라고 하지만 관련 서류가 없어서 확인차 서류 검토하는 것이 아닌가요? 아무래도 보험사에서 서류가 확인되지 않아서 그런 것으로 보입니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험가입시 병원진료나 치료력 모두 고지 대상이긴합니다 고지하지않고 가입시에 나중에 고지위반으로 보험금부지급이나 직권해지까지도 될 수 있습니다 그리고 5년이 지난 병원력은 특별히 입원이나 수술력이 아니면 고지대상이 아닐수도 있는데 5년이 안지났나 봅니다 그동안 그 사유로 병원을 방문한적이 없다면 가입이 가능할 수도 있습니다 전기간부담보도 5년동안 병원력이 없으면 해제가 가능할 시간입니다

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

보험청구 진단명이 확정되어 진단비가 청구된 것도 아니고 단지 진료 및 검사인데 재심사까지 가니 이해가 안되어 문의드립니다.

: 우선 보험사별로 보험가입의 심사기준이 있어 이에 대한 불이익이 있을 수는 있습니다.

다만, 보험계약전 알릴의무 즉 고지의무에는 5년까지만 보기 때문에 꼭 아이에게 필요한 보험이라면, 질문내용상의 진료외에 추가 진료가 없었다면 5년을 넘긴후 보험가입을 고려해 보는 것도 방법입니다.

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

위 사항은 일반적으로 보험사의 과거 진료 기록 공유 시스템 때문으로 소아과 의사의 진단서에 최종 경미 또는 정상 소견서를 받아 재심사를 진행해 보시면 통과되실 것으로 보여집니다

Answer 5

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

어쩔 수 없는 부분입니다.

보험사는 한번 인정을 잘못해줬다가

선례가 남아버리면 전체적으로 힘들어지거든요

다만 이정도로 끌릴만한 수준은 아니라고 생각합니다만

최근 특정 보험사들이 보험금 지급이 잘 안되고있어

그런 보험사일수도 있고요.

Answer 6

보험가입과 보험금 지급과는 조금 다른 개념이라고 보셔야 합니다.

보험금 지급은 약관상 규정된 내용대로 지급을 하는 것이나 가입은 가입자의 병변이 조금이라도 있을 경우 인수거절되거나 부담보 설정등을 합니다.

Answer 7

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

보통 진단 확정이 되어야 한다고 생각하지만, 확정이 되지 않아도 증상에 대한 의심이나 의문으로 인해 검사를 하게 된다면 이를 토대로 재심사를 실시하는 경우가 많습니다. 이를 보편적인 절차라고 하며, 이는 보험사에서 보험을 가진 또는 가입한 고객에게 확인을 진행하는 과정이니, 이 부분에 대한 것을 참고하시는 것이 좋습니다. 재심사가 무조건적인 보험가입이나 보험금 지급 거절을 의미하는 것은 아닙니다. 의심증상이나 확인이 필요한 부분에 대한 확인을 하는 것이라고 보시는 것이 보다 명확합니다.