상해 코드로 치료 받다가 이후에 질병으로 변경

Question

현재 제가 가진 실비는 한 사고에 1년동안 30회 보장되는 실비입니다.

지금 상해코드로 치료를 6개월정도 받고 30회를 다 채워버렸는데

그 상해에 대한 병이 지속되고 있어서 질병실비로 받고싶은데 전화로 문의를 해보니까 같은 병으로 이어진다고 판단되는 병으로 실비를 청구하면 지원이 어려울수있다고 하더라고요

이게 코드가 처음 갔던 병원에서 여기저기 병을 다 써서 차트를 줬었더라고요

이게 제가 병이 오래되면서 병상이 좀 달라지긴 했지만 아픈 부위가 같으니까。。

제가 질병으로 청구를 하면 못받을까요?

청구 안하고 그냥 약만타러 병원다닌지는 2-3개월 됐어요

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

예전실비중 상해는 한사고당 180일을 보장하는 실비중 사고로 같은부위 치료중 보장기간이 넘어섰다고 질병으로 곧장 보상되기는 어려울 수 있습니다 시간이 흘러서 계속 될때는 질병으로 보장이 가능할 수 있으나 그기간이 어느정도라고는 딱히 말씀드리기 애매합니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

실손의료비의 경우에는 질병과 상해의 진단코드 및 치료 부위 등을 보고, 동일한 부위일 경우에는 새로운 질병이 아닌 이상 보상이 어려울 수 있습니다.

Answer 3

진료내욕 검토를 해야 하나 기본적으로 상해로 인한 부상 치료를 질병으로 처리할 수는 없습니다.

같은곳의 같은 질환이면 상해에서 질병으로 변경되지는 않습니다.

Answer 4

안녕하세요. 윤성호 손해사정사입니다.

약관상 원칙적으로 상해의 원인으로 진단된 경우 해당 치료는 상해의료비에서만 지급되며, 질병의료비로 변경하여 보상되지 않습니다.

다만, 동일부위라 하더라도 새롭게 발생한 질병이 진단될 경우에는 보상되므로 참고하시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

상해로 1년 30회 한도를 채운 후 같은 부위 지속 치료를 질병 코드로 청구할 수 있는 가능성이 있지만 보험사 판단에 따라 보상 불가 위험이 높습니다 보험사가 의료기록, 진단서 등을 통해 같은 원인과 지속 치료로 보면 상해 한도가 적용이 되어 거절이 되실 수 있습니다