실비를 상해로 냈는데 질병으로 되어 문자가 왔습니다

Question

궁금한게 있습니다

얼마전에 어머니가 예전에 크게 넘어지셔서 발목 수술을 받았고 또한 실비 보험을 들고 6년뒤 당뇨가 생기셔서 당뇨 입원을 했던 한달을 실비를 같이 청구 했습니다

그런데 발목 수술 실비가 질병으로 저희가 안내 문자를 받았습니다

넘어져서 수술 받은건 상해인걸로 알고 코드가 S인걸로 아는데 질병으로 셋다 와서 실비부분을 완벽히 모르는 보험자입장에서는 난감하네요

인터넷으로 알아보니 코드 순서에 따라 M(질병)이 먼저 그다음 S(상해)가 될 경우는 실비가 질병으로 될수도 있다는 맞을까요? 난감하네요

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

사고 경위가 어떻게 되었는지 확인이 필요합니다.

S코드는 상해가 맞아요. 질병처리한 이유가 있을텐데 지금 주신 내용으로는 판단이 되지 않네요~

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실질적인 수술받은내용에 따라 상해/질병이 달라질 수있습니다.

단순 염좌라면 상해보다는 M코드의 질병목적의 진단과 수술로 치료받은 내역으로 보아야할 것입니다.

Answer 3

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

질병코드는 보험금 청구할때 질병인지 상해인지 구분하기 위한것인데

6년이 넘은 상해로 인한 수술을 문의하시는 건가요?

질병이든 상해로 인하것이든 6년 지나셨으면 보험금 청구든 신규 보험 가입이든 크게 문제 될건 없어보이는데 어떤 이유때문에 그러시는걸까요?

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

인터넷으로 알아보니 코드 순서에 따라 M(질병)이 먼저 그다음 S(상해)가 될 경우는 실비가 질병으로 될수도 있다는 맞을까요?

: 네 그럴 수는 있습니다. 예를 들어, 어머님이 상해로 발목골절로 입원하였고, 입원기간에 당뇨치료도 병행하였다면 이는 상해와 질병치료가 병행된 것으로 하나의 보험사고 즉 의료비 지급에 있어 상해, 질병으로 단정지을 수 없기 때문에 편의상 질병또는 상해로 처리를 할 수는 있습니다.

다만, 발목골절 입원과 당뇨입원치료가 각각의 기간으로 각각의 의료비가 발생된 것이라면, 이는 보섬사의 심사담당자가 상해담보, 질병담보 모두 있어 편의상(각각의 담보가 한도금액을 초과하지 않는다면 중요하지 않기 때문에) 한 것으로 발목골절에 대해서는 정정 요청을 할 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

날짜가 달라서 질병으로 통합을 못할텐데요? 진단서는 발목은 S로 당뇨는 질병으로 두개의 진단서를 발급받으신 것 아니실까요?

같이 청구를 했을 때 발목수술에 대한 질병코드가 생략되는 경우도 가끔씩 있지만 혹시 모르니 전화로 확인은 해 보셔야 할 듯 싶습니다.

아마 보상과 연락처가 카카오 알림톡으로 오셨을꺼에요. 전화해서 확실하게 물어보시고 만약 담당자 실수로 그렇게 되어 있다면 수정하셔야 하세요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

넘어져서 수술까지 받으신 건 상해가 맞는데 병원에서 진단서에 찍힌 상병코드의 주 상병이 질병으로 올라가면 실손에서는 질병으로 처리되는 경우가 자주 있습니다 주치의에게 주 상병을 상해로 한 진단서를 다시 발급 받으셔서 그걸 근거로 보험사에 정정 요청을 하실 수 있으니 참고하시기 바랍니다