화상으로 인한 실비&진단금 중복보장
심재성 2~3도화상으로 치료중입니다
통원으로 가피절제술 받았구요 2틀에한번씩 드레싱하고있어요
서류첨부했지만 보험사 심사팀에서는 미루고있는 상황입니다ㅜㅜ
화상전문종합병원으로 옮겨서
앞으로 피부이식술하고 입원도 해야하는데요
이경우에 수술비 진단금 중복지급 가능한지..
아니면 실비로만 지급되는지요??
입원하게되면 입원비가 실비랑 보험특약이랑 중복청구 가능한지도 궁금해요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
실손보험과 진단비, 수술비, 입원비는 그 성격이 실손보장과 정액보장으로 달라서 중복 청구는 됩니다. 다만 약관에 따라 달라지기 때문에 피부이식술의 수술코드, 입원 형태, 치료 내용 등을 살피셔야 합니다.
보험회사에서는 수술비를 지급하기 위해선느 해당 수술이 약관상 보장하는 수술코드에 포함되어야 하고요. 피부이식술은 일반적으로 상해수술비 또는 화상수술비 항목에서 보장되지만 이식 면적, 부위, 수술목적에 따라 보장여부가 달라집니다.
실손보험은 입원비 중 실제 지출한 비용을 자부담을 제외하고 보상하고 입원특약은 입원일수에 따라 정액으로 지급됩니다. 다만 일부 상품은 의원급 입원 제외 또는 중복지급제한이 있기 때문에 약관을 확인해야 하고요.
진단서에 반드시 심재성 2도 이상 화상이라는 표현이 진단서나 의사소견서에 명시되어야 하고요. 일부 보험회사에서는 화상 부위, 면적, 치료 방식에 따라 지급여부를 판단하기도 합니다.
피부이식술 외에도 창상봉합술, 재활치료 등이 동반될 경우 상해재활치료비, 창상치료비, 상해질병치료지원금 등의 특약이 있다면 추가 보상 가능성이 있습니다. 다만 이 역시 수가코드 및 약관상 정의된 치료 범위에 부합해야 합니다.
진단서 외에도 의무기록지, 수술기록지, 치료계획서 등을 함께 제출하면 심사에 도움이 되구요. 필요시 보험금 지급 지연에 대한 이의제기 또는 금융감독원 민원 접수도 고려해볼 수 있습니다.
1명 평가안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
실비에서는 실제 사용한 의료비에서 본인부담금을 공제한후 보상이 됩니다 통원으로 치료중이라면 외래의료비한도로만 보상이 가능하게 됩니다 가입한 실비에 따라 본인부담금의 차이는 있을 수 있으며 진단서외 수술을 하게 되면 화상진단비 화상수술비 상해수술비등 가입된 보험의 해당담보에서 중복 보상이 가능합니다
1명 평가안녕하세요. 최범석 보험전문가입니다.
우선 해당 상품의 약관을 모르고 말씀드리는 점 참고해주세요!
결론부터 말씀드리면 실비와 해당 진단비, 수술비, 입원비 등 중복 청구 가능합니다.
실비는 내가 부담한 병원비의 일부분을 돌려주는 방면
정액 보상인 진단, 수술, 입원은 해당 가입금액을 지급합니다.
제 답변이 도움이 되셨으면 좋겠습니다!
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실손의료비는 발생한 의료비를 기준으로 자기부담금을 공제하여 지급됩니다.
화상으로 인한 심재성 2도이상의 진단이라면 진단금과 수술금은 각각 지급됩니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
실비의경우 여러보험을 가입했다고 하더라도 내가 낸 결제금액에 대한 것을 초과할수 없기 때문에 실비보험을 중복적으로 가입하는것은 효과가 낮다는 점에서 추천하지 않다고 볼수 있급니다. 이때뭍에 실비는 중복가입을 추천하지 않습니다.
안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.
정확한건 의무기록 일체 등 확인 요하나
기치료내용 및 향후 치료내용 기재해주신 내용으로 보았을 때 심재성 2도화상 해당 되실 것 같고
화상진단비는 진단서 제출 하셔야 검토 가능하며 심재성 2도이상 화상 명시 되어야합니다.
실손의료비 가입되어있으시면 보상가능하시며 상해수술비는 약관검토 요하나 보상검토 가능성 높습니다.
상해 1-8종은 수술수가가 급여이면서 약관상 정한 수술코드에 부합하여야 보상가능하므로
기시행 가피절제술 및 향후 피부이식술의 수가코드 및 수가산정 어느항목으로 되는지 확인 요합니다.
상해재활치료비 및 상해질병치료지원금 약관 해당여부 검토해봐야 알 수 있습니다.
입원생활비는 입원생활비 약관에서 의원급 입원시에만 보상되는 등 제한사항이 명시되어있지 않다면
입원생활비와 종합병원입원생활비 동시 검토 가능성 있습니다.(기존 입원일당 및 종합병원입원일당과 같은 담보라는 전제 하)
창상봉합술 치료발생금은 가피절제술 및 피부이식술시 창상봉합술 동반되었고
안면부위가 아닌 부위에서 5CM이상일 때 보상검토 가능할 것 같습니다.
감사합니다.
안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다
수술 특약 약관에 따라서 달라질 수 있기 때문에 구체적인 상품명으로 된 약관을 확인해보아야 합니다.
보통 이식 면적이 25cm2 을 초과하는지 여부에따라 등급이 갈리기도 하고, 시기에 따라 지급하지 않는 약관도 있습니다.
화상진단비는 분쟁의 여지없이 지급되겠으나, 수술약관은 조금 더 정확하게 확인 해봐야 할 것 같습니다.
장도연이 추천하는 아하!
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