대장게실 천공은 고령 환자에서 비교적 예측이 어려운 질환입니다. 특히 80세 전후 환자에서는 장벽 자체가 약해져 있고, 염증이 주변 조직까지 퍼져 있는 경우가 많아 수술 당시 보이는 병변과 실제 장 상태 사이에 차이가 생길 수 있습니다. 따라서 수술 중 보기에 한 부위만 천공된 것처럼 보여 해당 부위만 절제하거나 봉합하는 방식이 선택되는 경우도 있습니다.
수술 방법은 크게 두 가지 전략이 있습니다. 첫째는 천공 부위만 제한적으로 절제하거나 봉합하는 방법입니다. 수술 범위가 작아 회복이 빠르고 고령 환자에게 부담이 적다는 장점이 있습니다. 둘째는 해당 구간의 대장을 넓게 절제하고 다시 연결하거나 일시적 장루를 만드는 방법입니다. 재천공 위험은 상대적으로 낮지만 수술 범위가 커지고 합병증 위험이 증가합니다. 환자의 전신 상태, 염증 범위, 복강 내 오염 정도, 혈압이나 심폐기능 등을 종합하여 결정합니다.
수술 후 5일 정도에 인접 부위에서 다시 천공이 발생하는 경우는 실제 임상에서 드물지 않습니다. 이유는 몇 가지가 있습니다. 첫째, 처음 수술 시에는 육안으로 정상처럼 보였던 인접 대장도 미세 염증이나 허혈이 진행 중일 수 있습니다. 둘째, 게실이 여러 개 존재하는 장에서는 다른 게실이 약해져 수술 후 압력 변화나 염증 확산으로 터질 수 있습니다. 셋째, 고령 환자에서는 조직 치유 능력이 떨어져 봉합 부위나 인접 장벽이 약해질 수 있습니다. 이러한 부분은 수술 전에 완전히 예측하기 어려운 경우가 많습니다.
따라서 “왜 처음 수술 때 미리 판단하지 못했느냐”는 질문은 가족 입장에서 매우 자연스럽지만, 실제로는 수술 당시 보이는 장 상태만으로 향후 다른 게실이 터질지까지 확실히 예측하기는 어렵습니다. 특히 복강경 수술에서는 염증이 심한 구간을 중심으로 최소 범위 수술을 선택하는 경우가 흔합니다. 이는 의사의 역량 문제라기보다는 질환 자체의 특성과 고령 환자의 조직 상태가 영향을 미치는 경우가 많습니다.
다만 재수술이 필요한 상황에서는 몇 가지 확인하는 것이 중요합니다. 현재 천공 원인이 새로운 게실 천공인지, 처음 수술 부위의 봉합 실패인지 확인해야 합니다. 두 번째 수술에서는 대장을 넓게 절제하거나 일시적 장루를 만드는 전략이 고려되는 경우가 많습니다. 중환자 관리가 가능한 병원인지, 외과 전문의가 지속적으로 관리하는지, 환자의 전신 상태를 어떻게 평가하고 있는지도 중요합니다.
같은 병원에서 재수술을 받는 것이 일반적으로는 합리적인 경우가 많습니다. 처음 수술을 시행한 의료진이 복강 내부 상태를 가장 잘 알고 있기 때문입니다. 다만 설명이 충분하지 않거나 신뢰가 크게 흔들린 상황이라면 다른 대형병원의 외과에서 의견을 추가로 듣는 것도 가능합니다. 단, 천공으로 인한 복막염 상황이라면 수술 지연이 위험할 수 있으므로 시간적 여유가 있는지 먼저 확인해야 합니다.
참고 문헌
Sabiston Textbook of Surgery, 21st edition
American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for Diverticulitis (2020)
UpToDate: Management of perforated diverticulitis
현재 상황에서 가장 중요한 것은 재천공 원인이 무엇인지, 두 번째 수술에서 대장 절제 범위를 어떻게 계획하고 있는지입니다. 의료진에게 다음 세 가지를 직접 물어보시십시오. 첫째 이번 천공이 새로운 게실인지 봉합부 문제인지, 둘째 두 번째 수술에서 장루 가능성이 있는지, 셋째 환자의 패혈증이나 복막염 정도입니다.