보험 질병수술비 다른질병 같은 코드 보험비

Question

생명보험 질병 수술비 약관에 동일한 질병당 1회를 한도로 한다고 써있고 동일한 질병이란 분류번호가(3자리)가 같은 질병을 말한다 써있습니다 일단 이번년도 3월에 오른쪽 허벅지 뒤에 양성종양이 생겨 제거 수술을 받아 코드 d21.2를 받아 보험금을 받았고 조직검사는 굳이 하지 않았습니다 후 7월에 왼쪽 허벅지 앞에 또 종양이 생겨 수술을 했고 다른 부위지만 궁금하여 조짓검사를 맡겼습니다 이번엔 d21.9 코드를 받아 보험금을 청구 하였는데 d21 3자리가 동일 질병으로 본다고 보험금을 주지 않는다고 합니다 이러한 상황에선 보험금을 받지 못하는게 맞는건가요? 부위도 다르고 그렇다고 발생 원인도 다를텐데 동일한 질병이 맞는건가요? 또 조직검사 결과가 나왔을때 그 결과로 질병코드가 달라질수도 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 이은일 보험전문가입니다.질문자 님의 현재 상태만 보면 두 번 모두 D21코드로 동일병으로 분류 되어 두번째 보험금은 제한이 된 상황같습니다.질병수술비 약관상 동일질병 코드로 간주되면 동일질병당(질병코드의 앞3자리가 같은경우) 1회 한정임으로 두번째는 지급제한이 될 수 있습니다 다만 조직검사 최종 결과에 따라 코드가 D21아닌 다른코드로 바뀌면 보험금 지급 가능성이 열리기 때문에 이부분은 참고 하시면 좋을 거 같습니다. 감사합니다.

Answer 2

안녕하세요. 박서현 보험전문가입니다.

동일 질병분류번호 3자리란 앞 알파벳과 뒤숫자 2개의 결합을 말하므로 질문자님께서는 동일 질병에 해당합니다. 다만 조직검사를 통해 경계성종양의 c코드로 판명되시면 다른 질병이 되므로 수술비를 다시 받으실 수도 있습니다.