보험사 고지의무 위반 해지 불합리 한것 같습니다.
2021년 7월경 태아보험을 가입했습니다.
가입전 21년 6월에 크록산과 아스피린을 처방받았는데
가입시 이부분을 누락시켜 고지의무를 위반하였습니다.
와이프는 임신중에 임신중독 고혈압 당뇨등이 발생하였고 조기수축으로 아이는 33주6일차 12월 19일에 이른둥이로 태어났습니다.
저희는 산모특약을 가입해서 임신중독, 고혈압, 입원일당등을 1월에 청구하였고 2월8일경 추가 간호기록지를 요청하여 2워9일 추가제출 하였습니다. 이때 간호기록지에 크록산과 아스피린 투여기록이 있었으니 보험금 지급에 문제가 없음으로 진단금과 입원일당을 받았습니다.
이후 아기의 보험금을 청구하는데 문제가 발생했습니다.
2월 4일 보험금 청구를 했고 2월 8일에 배정이되었고 추가로 초기 기록지를 요청받아 2월9일 제출하였습니다. 초기기록지에 크록산과 아스피린 처방 내용이 있었고 이와 아기가 조산한것에 대한 인과관계를 확인후에 보험금이 지급된다고 하여 아기의진료기록 및 와이프 진료지를 추가 제출하여 인과관계 없음을 증명하여 보험금을 지급한다는 통보를 받았습니다.
단 고지의 의무를 위반하였기에 보험금 지급 이후 해지를 한다고 합니다. 저희는 고지의 위반을 안날로 부터 1달이 지났디고 생각히여 이글을 님깁니다. 왜냐하면 저희는 이미 와이프가 산모특약의 진단금, 입원일당을 2월 9일에 받았으며 이때 제출된 서류에 크록산과 아스피린의 처방내용이 있기 때문에 보험사에서 고지위반을 안날은 2월 9일로 판단되고 이후 1달이 지난 시점 3월22일에 해지통보메일을 받았기 때문입니다.
지금 보험사 담당자는 보험청구이후 3월16일에 추기서류를 요청하였기에 이날이 고지위반을 안날이라고 문제가 없다는 입장입니다. 저희가 보험 계약을 유지할수 있는지 궁금합니다.
이미 받은 보험금 청구시 크록산과 아스피린의 처방 내용이 적혀있었기 때문에 저희는 보험사기 안날이 2월9일로 생각합니다.
너무 두서 없이 글을 님깁니다.
전문가분들의 조언을 기다립니다.
안녕하세요. 김진우 변호사입니다.
질문주신 사항에 대해 답변드리오니 참고하시기 바랍니다.
이미 2월 9일 관련정보가 제출이 된 상황이었음을 주장하여 보험사측과 협의를 해보셔야 할 것이며, 만약 그럼에도 주장을 받아들이지 않을 경우에는 결국에는 소송으로 이어질 수밖에 없습니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
알고 계신것 처럼 고지의무의 경우 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났을 경우 상법상 해지권 제척 사유가 됩니다.
때문에 위 경우 보험회사가 안 날과 해지 통보까지의 기간을 확인해야 합니다.
최초 서류 통보인 2월 9일에 크록산과 아스피린 처방에 대해 어느 정도까지 서류가 보험회사에 제출되었는지 및 3월 16일 추가 서류에 대한 부분을 검토해야 할 것으로 보입니다.
최초 제출 서류가 고지의무 위반 사항을 확인할 수 있을 정도인지가 쟁점이 될 듯 합니다.
고지의무의 경우 단순히 특정 약을 투약하거나 처방 받은 것만으로 하지는 않고 있으며 일정 기준에 따라 고지의무를 두고 있습니다.
보통 최근 3개월 이내에 질병 확진등, 최근 1년 이내의 재검사 받은 사실, 최근 5년 이내의 7일 이상 치료 및 30일 이상 투약 등 기준에 따라 고지의무를 두고 있습니다.
위 경우 최초 제출 서류에서 이를 보험회사가 확인할 수 있었는지와 추가 제출 서류의 종류 등에 대한 부분이 될 듯 하며 금감원 민원이나 보험회사를 상대로 소송을 하셔야 할 듯 합니다.
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