mg에서 본인부담상환제라고 실비를 다 안줬어요
금년 제가 무릎관절경과 자궁적출수술, 허리디스크 치료로 입원을 여러번하고 두번에 나눠서 보험청구를했는데 처음엔 mg에서 첫번째는 모두지급해 주고 두번째는 의료보험공단에서 보험료납입증명서 보내달라해서 보냈더니 본인부담상환제에 걸렸다면서 내년에 의료보험공단에서 초과분은 받으라면서 실비를 모두지급해 주지않았습니다.
의료보험공단에가서 문의해보니 개인신상정보인데 왜납입증명서를 보험회사에 보냈냐고 하면서 내년에 나올지 안나올지도 모르는 금액을 왜보험회사가 안고주냐며 금감원에 신고하라고합니다.
보험회사에 전화해서 내년에 나올지모른다고하니 질병입원,통원 보상하지 않는 사항 3조2항에 항목에 걸렸다면서 읖어주는데 비보험150만원이 넘으면 보험료를 안준다는 조항이 아닌걸로기억합니다.
이런경우 금감원에 신고하는게 맞는건지?
어떻게 신고를 해야하는지 방법좀 알려주세요?
보험든지는 8년되가고 100세만기 20세납 100%짜리 mg실비보험입니다
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.본인부담상한제의 경우 1년을 기준으로 환자가 부담한 의료비(비급여 제외)가 보험료 부담수준에 따라 120만 원에서 500만 원을 초과하는 경우 환자는 소득별 상한 금액까지만 부담하고, 나머지는 병ㆍ의원이 국민건강보험공단에 그 초과 금액을 청구하게 된다.
실비에서 보상하는 부분은 급여 부분의 본인부담상한제를 기준으로 하게 되며 보통 직전년도의 기준을 많이 적용합니다.
(현재년도는 알수 없기 때문에)
이를 기준으로 현재년도의 본인부담상한제가 확인되면 추가 지급이나 한수 등을 하게 됩니다.
그러나 현격히 많은 금액이 지급되지 않았다면 금감원에 민원을 제기하여 미지급 원인과 금액을 확인하시는 것도 방법일듯 합니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.금감원 민원은 최후의 보루로 남겨두시고.
해당 보험사내 민원으로 접수하심이 좋을거 같습니다.
본인부담상한제 란 질문자님의 소득 구간에 따라 정해진 본인부담상한액을 초과 하는 경우 환급해주는 제도인데요.
환급금액은 건강보험공단에 신청하거나, 공단측에서 환급 대상자에게 안내문을
질문자님께 통보를 합니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 보험전문가입니다.
- 실손의료비 약관상 본인부담금 상한제 초과금은 지급대상이 아닙니다.
- 향후 환불이 예상되는 실손의료비는 미지급대상이면, 먼저 선지급받으시고 나중에 환수하는 방법도 있으니 고려해보면 좋을 것 같습니다.
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