도수치료 실비보험(2세대) 지급 거부당했습니다.

Question

도수치료 보험료 지급을 거부당했어요.

손해사정사의 심사에 의해 적정범위를 넘었다고 하네요.

이미 치료받은게 200만원쯤 되는데, 지급을 안해준다 하니 당황스럽습니다.

2년동안 70회정도 받았고, 약관상 180회까지 가능합니다. 적절한 치료는 요추10회 경추10회라고 심사를 받았다고 하는데, 저는 지금 많이 아프고 힘든데, 의사도 필요하다 하는데, 당황스럽습니다.

어떻게 해야되죠?

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다

이의를 제기하고, 보험금 지급 거절의 근거와 규정을 확인하세요.

의사소견서나 의료자문 등을 통해 치료 필요성이 있다고 증명하면 됩니다.

금융감독원에 민원을 제가 핤 있습니다.

금융감독원은 보험사와 환자 사이의 분쟁을 중재하고, 보험금 지급 여부를 판단할 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 장창희 보험전문가입니다.

도수 치료의 경우
과거 약관에는 횟수에 대한 제한이 따로 없습니다

다만, 보험사에서는 현재 약관으로 비교하기 때문에
도수치료 횟수가 10회 이상 넘을시 청구를 하시면
손해사정사가 배정된다고 보시면 됩니다.

이럴 경우에는 선생님께서
도수치료를 받으시면서 상태가 호전되었다는 증거와
질병을 치료하는 목적으로 받으셨다는걸 입증하셔야
보험금 받으실 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

도수치료의 경우 연속으로 많이 받으면 보험사에서 의사 소견서를 요구합니다.

또한 보험금 청구를 거부하는 경우가 많습니다.

10회 초과하면 보험사에거 거부하는 경우가 많습니다.

금감원에 민원을 넣어 보시고 보험사와 합의를 조율을 하셔야 할 것 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

실비에서 비급여치료인 도수치료 관련해서 민원이 많습니다. 보험사에서 횟수 제한을 이유로 보험금을 거절을 하는 것인데 약관에 의해서 보장을 받는 것이 맞습니다.

다만 개인이 대응하기는 어려울 수 있으니 손해사정사와 상담을 해보시고 민원을 적극적으로 넣어보시길 바랍니다.