보험 부담보 및 치료 관련 문의 드립니다.
상황 요약
- 아내가 보험 가입 시 허리·어깨 물리치료 이력 때문에 허리·어깨에 대해 5년 부담보 조건이 붙음
- 5년 동안 해당 부위 치료를 받지 않으면 부담보 해제되는 것으로 이해 중
현재 고민
- 아내가 무릎 통증으로 정형외과 방문 예정
- 무릎은 허리·어깨와 부담보 부위가 다르기 때문에 원칙적으로는 문제 없는 것으로 알고 있음
- 다만 같은 정형외과 진료라서 나중에 보험사에서 오해하거나 부담보 위반으로 볼까 걱정 중
질문
- 무릎 진료가 문제가 될까요?
- 나중에 본인이 증명해야하나요? 어떻게 증명하나요?
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
진료비세부내역서상 보시면 부위나옵니다.
그 서류 가지고 계시길 바랍니다.
혹시 모르니깐 계약 들어가셨을 때 부담보 부위를 정확히 보시길 바랍니다.
2명 평가안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.
무릎 진료는 문제가 되지 않으며 따로 증명할 내용도 없습니다.
다만, 보통 진료볼때 많은 분들이 무릎이외에 허리도 안 좋다 어깨도 안 좋다 이런 애기를 하게 되는데
그러다보면 의료차트에 작성이 되고 추후에 문제가 생기니깐
진료 볼 때 조심만 해주시면 됩니다.
1명 평가무릎은 부담보 부위가 아니기때문에 진료 가능합니다.
다만 병원에서 허리 등 척추체에 대한 진료내역이 있을 경우 부담보 해제가 안됩니다.
이 부분은 의료기록을 바탕으로 합니다.
1명 평가안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
1.상황 요약
이거 잘못 이해하셨어요.
5년 부담보는 치료 받으셔도 됩니다.
전기간 부담보면 치료 받으시면 안됩니다.
전기간인지 5년 기간부담보인지 확인해보세요.
전기간 부담보면
어깨 허리에 대한 치료가 있으면 평생 보장하지 않습니다.
무릎 치료는 괜찮습니다.
1. 문제 되지 않습니다.
2. 5년치 건강보험공단 내역 제출 등 치료 없음의 결백함을 증빙해야됩니다.
1명 평가안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
무릎 진료 문제가 없다고 보여지며 청구 시 진료비 영수증이나 처방전 제출로 인한 보험사 시스템 판독으로 자동 확인이 되실거라 보여집니다
1명 평가안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
보험 가입 시 설정된 부담보 조건 때문에 병원 가시는 것도 조심스러우시죠? 걱정하시는 부분에 대해 명쾌하게 답변해 드리겠습니다.
1. 무릎 진료는 부담보 해제에 영향을 주지 않습니다. 보험사에서 설정한 '허리'와 '어깨' 부담보는 해당 부위에 한정됩니다. 무릎은 의학적으로나 보험 약관상으로나 별개의 부위(하지 관절)로 분류됩니다. 따라서 무릎 통증으로 정형외과 진료를 받으시는 것은 허리·어깨의 5년 부담보 해제 조건에 아무런 영향을 미치지 않습니다.
2. 같은 병원이라서 오해받을까 걱정되시나요? 병원에서는 매 진료 시 질병 분류 기호(코드)를 기록합니다.
허리 관련 코드(예: M50, M51 등)
무릎 관련 코드(예: M23, M17 등) 보험사는 이 코드를 바탕으로 판단하기 때문에 부위가 다르면 전혀 문제 삼지 않습니다. 다만, 진료 시 의사 선생님께 "현재 허리와 어깨가 보험 부담보 상태이니, 오늘 무릎 진료 기록에 허리나 어깨 관련 언급이 들어가지 않게 부탁드린다"고 한 번 더 말씀하시면 완벽하게 안전합니다.
3. 나중에 본인이 증명해야 하나요? 어떻게 하나요? 만약 5년 뒤 보험사에서 의구심을 갖는다면(매우 드문 경우입니다), '진료비 세부내역서'를 제출하시면 됩니다. 해당 서류에는 어떤 부위에 어떤 물리치료를 받았는지 상세히 기록되어 있어, 무릎 치료를 받았다는 사실을 객관적으로 입증할 수 있습니다.
결론: 걱정하지 마시고 무릎 치료 잘 받으시길 바랍니다. 무릎 통증을 참다가 오히려 걷는 자세가 나빠져 허리에 무리가 가면 그때가 진짜 문제가 될 수 있습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
이미 많은 답변을 받으셨겠지만 한번 더 말씀을 드리겠습니다.
무릎진료가 문제가 되지 않습니다. 그렇기에 증명할 필요가 없습니다. 그 이유는 무릎과 허리/어깨와는 질병코드가 다르기 때문입니다.
또한 같은 정형외과에서 진료를 보셔도 됩니다. 보험사에서 오해하거나 그러지 않습니다. 그리고 5년간 부담보가 잡히셨기 때문에 허리/어깨가 현재는 보장이 되지 않겠지만 그렇다고 해도 진료를 보셔도 됩니다.
물론 사비지출이 있으시겠지만요. 5년내 허리/어깨에 진료를 보셨다고 해서 부담보 기간이 늘어나거나 안풀리지 않습니다. 그러니 진료를 보셔도 상관없습니다.
더불어 5년이 지나셔서 부담보를 풀어달라고 굳이 보험사에 문의를 하지 않아도 자동으로 풀리니 참고하세요.
도움이 되셨길 바래요~