공상처리한 의료비에 대한 실손보험 청구액

Question

올해 산업현장에서 사고가 나서 수술하고 입원을 3일 했습니다.

이 수술 입원비에 대해선 회사에서 공상으로 하자하여 비급여로 그쪽에서 지불했구요

근데 제가 알기로는 이걸 실손 청구하면 총 금액의 40%보장받는것으로 알고있습니다.

제가 학생때 부모님이 만들고 납부하던거라 직업변경이 되어있지않다고 변경하면서 8만원가량 보험비가 발생한다고는 하였는데(1급 ->3급),

수술 입원비로 약 580만원 가량의 비용이 발생했고,

보장상품은 흥국화재 번호 1001번 무배당 행복을 다주는 가족사랑보험의 상해입원의료비 (5000만원 90%갱신형)인데

보험사측에선 한달넘게 끌다가 70%만 보장이 된다면서 거기서 40%인 160만원 가량만 지급되었는데,

보험사측은 연락도 잘 안되고 정확한 설명도 해주지 않아서 문의드립니다. 100이 아니리도 보장 내용대로라면 90%에서 40%를 적용하는게 맞지않나요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

직업변경시 직업급수가 올라가면 초회보험료부터 지금까지 직업급수변경된 보험료로 산출하여

추징금이 부과 됩니다. 그래서 580만원의 90%인 522만원에서 40% 208만8천원이고,

여기에서 추징금을 삭감해서 지급 받습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

회사의 공상처리시에는 회사서 병원비를 공상처리할때 건강보험 혜택을 받지 못하므로 질문자님의 실비에서는 40%만 보장되는것이 맞습니다. 또한 질문자님 의료보험으로 처리하셨다면 가입하신 실비의 보장대로 실비를 받을 수 있지만 이는 잘못된방법이지요. 회사에서 재해를 입은 내용으로 산재 및 공상처리해야하니 건강보험공단에서 처리할 내용이 아니기 때문입니다.

Answer 3

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

건강보험이 적용되지 않은 치료비는 40%를 보상을 하나 1급에서 3급으로 직업 급수가 달라짐에 따라 감액되어 40%의 70%가

보상이 된 것으로 직업이 변경되었기 때문에 그렇습니다.

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

손해보험계약의 경우 직업 변경은 꼭 고지를 하셔야 합니다.

직업에 따른 위험률이 달라 금액이 달라질 수 있고

고지를 하지 않으면 이에 따른 불이익이 있을 수 있습니다.

또한 몇세대 실비인줄은 모르겠으나 과거의 실비만 중복으로 보장됩니다.

2016년 1월 이전 가입자는 40% 보장 이후 가입자는 80% 보장을 하는데

이부분은 산재보험에서 보상하지 않는 비급여 진료에만 해당이 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험회사의 보험금 지급내역과 의료비 세부내역서를 검토해야 할 듯 합니다.

보험회사에서 산재로 처리되지 않은 의료비에 대한 조항으로 지급을 한 것으로 보이며 이 부분도 검토가 필요해 보입니다.

Answer 6

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 통지의무 위반으로 인한 직업/직무 변경을 보험사에 미고지하였다면 보험금이 삭감될수 있습니다.

- 해당 내용으로 보상담당자에게 질의하여 답변 받아보는 것이 정확합니다.