만성간질환자가아니라는이유로 라이넥부지급
입원검사중 간기능수치가 많이 상승하여 라이넥처방받아치료하였습니다
물론의사의 소견에 의해 치료한것이구요.
소견서상 간기능개선의목적으로 치료하였다고 쓰여있습니다.
진단코드는R94.5간기능검사의 간수치상승
코드입니다
보장하지않는 질병코드에 해당하지도 않습니다.
AST/ALT. 78/188
이었습니다.
저는 다른질병으로 입원하는거였는데 수치가 높아 라이넥주사를 맞았고요
라이넥 식약처 허가내용이
만성간질환자에대한 만성간기능개선
뭐이렇게쓰여있어요
보험회사 심사담당자는 처음에는 R코드라안된다했다가
지금쭉 밀어부치는 부지급사유라는게
만성간질환자가 아니라서 안된대요
그건 의사의 소견이기에나는모른다고했어요
그래서 판례도 찾아주었습니다
대법원판례중에
특정 의료행위가 의학적 근거에 기반을둔합리적인 재량의범위내에 있는지 판단함에 있어서는 의사는진료를행함에있어환자의상황과 당시의 의료수준그리고자기의지식경험에따라적절하다고판단되는진료방법을선택할상당한범위의 재량을 가지고 있다(대법원2007.5.31선고
2005다8867판결문참고)
허가범위초과사용(off-label)의약품은의료현장에서
논문,학회지,사용경험을 기반으로 환자별 질병특성을
감안하여 사용되거나 소아,임부,희귀질환자등 윤리적문제또는 유병율이 극히낮아 전문적 체계적평가가 어려워서허가된영역이외의 사용을허용하는것으로
의학적발전의 속도가 의약품 허가제도의 개선속도를 초과하는경우이거나 특정질환에대하여아직확립된치료방법이 없는경우에도 의료인의 재량에따라환자가적절한 치료를 받을수있도록 대부분의 국가에서인정되고있으면(한국의)식약처에서도 그 필요성을 인정하고있다.
보건복지부 민원회신에서도
원칙적으로 의약품은 안정성,유효성 측면에서 허가된사항에 대하여 사용하여야 할것이나
예외적으로의사가 명백한의학적근거를 가지고당해 환자의 신체상태 질환과 해당 의약품의 사용으로 인한위험,부작용등을 충분히 고려한후에 허가된범위외에 용도에 사용하는 경우에는 일률적으로 의료법에 위반된다
할수없다고하여 의약품 사용에 관한 의사의 재량을 인정하고있다.
저는 단지 만성간질환자가아니라 안된다는 이상황이
이핑계저핑계대면서 말장난하는 보험심사자가 어이없습니다.
어떻게 치료를 할건지 어떤약을 쓸건지는 진짜 의사고유의 권한입니다.
피검사상에 결과가 있고 의사의치료목적이라는 소견이 있습니다.
뭐가 더있어야하죠?
이해가안됩니다.
저좀도와주세요
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험심사팀에 보험거절 이유서를 서면으로 발급받으시고 손해사정인을 고용해서 손해사정인의 도움을 받아서 해당 이유서에 대한 대처방안을 논의하시고 또한 의사소견서에 객관적으로 치료목적임을 증빙할 수 있는 내용이 기록된 채로 제출하시고 보험청구를 하신다면 되겠습니다. 일단 보험청구를 하실 때에는 보험약관은 보험계약자에게 유리하게 해석되어야 함을 어필하시고 청구하시면 되겠습니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
이러한 간기능의 개선을 목적으로 처방을 받아서 관련 내용을 처방받은 것으로 보여집니다. 다만 이것이 만성간질환자가 아니므로 라이넥의 보장이 불가하다는 통보를 받은 시점이라면, 의사의 소견서를 바탕으로 의사의 진단 및 치료소견이 있있어서 치료를 받았다고 하시면 됩니다. 그리고 의학적 필요성과 치료목적이라는 것이 소견서에 첨부된다면 이는 보다 객관적으로 가능할 것으로 보입니다.