실비 고지의무 위반으로 해지 당했는데 애매한데요. 왜 그렇까요?

Question

실비 가입를 가입하고 병원비를 청구했는데 계약 해지를 당했는데 고지 의무 위반에 해당한다고 하던데 설계사님은 아무 문제 없다고 하셨는데 참 애매합니다. 제가 옛날에 발목이 부어서 침을 여러번 맞고는 괜찮아서 쭉 지내오다가 최근에 실비에 가입하고 중간에 발목이 아파서 병원에 갔는데 인대 봉합술 해야 한다고 해서 입원하고 수술해서 회복중입니다. 그래서 실비를 청구했는데 발목이 이전에 아파서 병원에 갔으면 고지 의무 위반이라서 계약해지를 당했습니다. 보험료도 못돌려 받구요.. 이게 맞나요?

유경재 보험전문가 · Accepted Answer

안녕하세요. 유경재 보험전문가입니다.네 맞습니다.고지의무 위반은 해지 사유가 되기때문에 보험료를 못돌려 받을 가능성이 큽니다.

유병자 실손의료비를 가입하셔야합니다.

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.실비보험 알릴의무는 3개월이내 병원력,약처방,약복용, 1년이내에 추가 또는 재검사,5년이내에 입원, 수술, 합산7일이상치료, 합산30일이상약처방 입니다.다시 살펴보시고 위 사항에 위반사실이 없다면,본인은 강제해지가 아닌 보험기간 전에 사고로 보상하지 않은 손해 입니다.아마도 보험사에서 강제해지 사유는 5년이내에 합산 7일이상치료 위반 으로 보여집니다.

조희문 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.가입 전  발목 통증으로 침 맞으신거 설계사 분께 고지 하셨는지 그 부분 확인 해야 할 것 같습니다 말했음에도 불구하고 설계사가 괜찮다고 하면 설계사측 과실일 가능성 있습니다 이 부분에 대해 증빙할만한 자료가 있으시면 더 좋습니다 질문자님이 가입 전에 여러차례 발목 통증으로 침치료 받았다면 그리고 보험 가입 후 동일 부위 수술하셨다면 5년 이내 7일 이상 치료에 해당 하실 텐데 이 부분에 발목 통증으로 침 치료 받은거 고지 하지 않았을 시에는 보험사는 해지할 권리 있고, 금번 청구권이 동일 부위에 통증으로 검사 결과인대 봉합술을 해야 한다면 가입 전 동일부위로 인과관계 있기 때문에 보상은 안되실껍니다 .. 설계사는 이 경우 모집경위서 작성 해야 하는데 고지의무에 대해 설명했고 고객측이 치료 받은 사실 제대로 고지 하지 않았다고 경위서 작성 하면 사실 상 보험 가입 당시 어떠한 대화가 오갔는지 확인할 근거 자료 없는 한 설계사에게 구상 청구 할 방법은 없습니다. 만약 고객님이 정상적으로 고지 했다고 하시면 설계사, 손해사정사, 고객님 까제 삼자 대면을 통해 확인 절차 가질 수도 있으니 보상 담당자와 협의 하시기 바랍니다

장재영 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.기존 설계사님이 고지사항도 모르고 가입 진행 하신 것 같은데요.기존에 여러번 침술 치료를 한 것과 현재 발병이 인과성이 있다면 부지급이나 해지 등이 가능 할 수 있습니다만인과성이 없다면 부지급과 해지는 부당합니다.여기서 인과성의 증빙은 소비자가 해야 되겠어요.3년 이내라서 해지 당하신 것 같은데.. 기존 설계사님 대처와 초기 대응이 아쉽습니다.🍀상세 문의 등은 프로필 확인하여 문의주세요.

김재철 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.알릴의무가 있는 사항을 고지하지 않고 보험가입하셨으면 고지의무 위반은 맞으시며, 그 고지의무위반과 청구하신 사항이 인과관계가 있으면 보험가입전 진단으로 보험금도 면책되시고...계약도 고지의무위반의 효과로 해지될수 있습니다. 또한 고지의무위반으로 해지시는 기납입보험료를 돌려받지 못합니다.

박석원 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 박석원 손해사정사입니다.예전에 침을 여러번 맞는 치료를 받은 사실을 보험가입시에 알리지 않았고그 치료 시기가 보험가입시로부터 5년 이내라면 실비보험에 가입한 후 해당 발목의 인대 봉합술을 받은 것이라면일단 고지의무 위반이 있었다고 보여집니다.그리고 고지의무위반 사항과 실비 보험금을 청구한 사고사항과 관계가 있다고 인정된다면안타깝지만 보험사의 해지처리와 보험금 면책처리는 부당해 보이지 않네요

문효상 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.실비 고지의무 위반으로 해지 당했는데 애매한데요. 왜 그렇까요?=>보험 가입시 고지의무입니다.  혹 보험가입전에 해당 사유로 인하여 치료한 이력이 있나요?  그렇다면 고지의무가 맞습니다.1번 3번 4번에 혹시나 해당되는 부분이 있는지 확인을 해보시기 바랍니다.만약 해당 안된다면 고지의무 위반 아닙니다.

채희두 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 채희두 보험전문가입니다.우선은 마니 속상하시겠습니다 ㅠㅠ  애매하시고 억울하시면 손해사정인에게 맡겨서 보험사와 한번 싸워 보심도 좋을것 같습니다.

이주연 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 보험전문가입니다.- 가입전 3개월이내 동일부위 치료, 투약 / 5년 이내 7회 이상 치료가 있다면 해당 부분은 고지 대상입니다.- 미고지 내용이 적발된다면 보험계약의 해지나 보상에 제한이 있을수 있습니다.

강현수 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 강현수 보험전문가입니다.한의원만 다니셨나요??한의원에 침시술은 고지사항이라고 본기억이 없는데..병원 다녀오신 이력이 없으신지요?

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.병원 진료 기록을 검토해야 할 것 입니다.고지의무 위반 사항이라면 보험계약은 해지되며 보험금 지급이 안되며 지금까지 납입한 보험료는 돌려 받지 못합니다.설계사의 경우 고지의무 수령권이 없기 때문에 설계사에게 말을 한 내용은 의미 없으며 청약서의 내용이 고지의무 위반 사항과 직접적인 관계가 있습니다.

이대길 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 추보영 보험전문가입니다.설계사는 가입만 시키면 땡이라는 사람들이 더러있어서 이런 경우가 생깁니다외국같은 경우도 전화녹음을 통해 다이렉트보험을 많이 가입합니다과장되거나 잘못된 안내를 하게되면 심사부서에서 정정을 요청하거든요질문자님 같은 경우도 분쟁조정을 받는경우 잘해야 기납입보험료 돌려받거나지금처럼 해지처리입니다방법은 없어보입니다

김동우 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.계약전 3개월 혹은 1년내에 한의원에 가셨다면 고지는 하셔야 합니다. 설계사가 일반병원이 아닌한의원이라고 해서 고지를 소홀히 한 것 일수도 있겠군요.이건 설계사의 과실이 100%입니다.금강원에 민원을 넣으셔서 병원비만이라도 받으셔야 합니다.이유는 지금 실손보험이 해지가 된 상황이라 적어도 당분간은 실손가입이 불가능하시니깐요.금강원 민원을 넣으실때는 설계사가 아무 문제가 없다고 했기 때문이다 라고 말씀을 하시면 됩니다.도움이 되셧길 바래요.

이지훈 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 이지훈 보험전문가입니다.고지의무란 계약자가 보험에 가입하기전에 보험사에 반드시 알려야 하는 사항입니다3개월이내 확정 진단, 질병 소견서 발행시,치료,입원,수술,투약1년이내의사로부터 진찰  검사를 통한 추가검사5년이내동일 원인으로 7일 이상내원, 30일이상 약처방, 수술, 입원정확한건 보험사에 문의를해봐야할거 같습니다​

신음동물개 · Answer

안녕하세요. 양유승 보험전문가입니다.네 실비가입전 설계사에게 고지의무가있습니다. 가입시 3년이 지나면 괜찮지만 그전에 청구할시 강제해지 될수도있어서 항상 가입하시기전에 고지하셔야합니다. 도움이 되셨다면 추천부탁드립니다.

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요. 보험전문가입니다.과거에 발목치료를 한 것이 언제인지 확인해보실 필요가 있겠고 그 내용이 고지의무에 해당하는지도 확인해봐야 하겠습니다.설계사님이 아무 문제없다고 하였다고 하셨는데 해당 내용을 언급하여 보험의 인수지속여부를 확인해보실 필요도 있겠지만안된다고 하더라도 불완전판매의 여지가 있다면 보험사에서 확인 후 보험료를 돌려줄 겁니다.하지만 가입자의 일방적인 고지의무위반이면 보험료는 돌려주지 않습니다.답변이 도움 되셨길 바랍니다.