개인보험 질병분류코드 관련문의드립니다

Question

안녕하세요 저는 건설근로자입니다.

한 사업장에서 그라인더 작업자로 일 했는데

아침07-21시까지 내내 그라인더 작업을했습니다.

그런데 팀장이 중간착취등으로 소수인원으로 작업시켜 작업한지 한달도 안되 손가락이 굽고 딸가닥하는 증상이 발생했습니다.(저 포함 다수근로자들이 같은증상 발생)

검사결과 신경손상,듀피트렌구축,방아쇠수지로 우측3.4번째 손가락 수술했고 강직이 심하게 남아

치료받은병원에서 AMA장해진단서를 발급받아 개인보험에 청구한 상황입니다.

수술병원에서 신경손상등 S코드를 받았고

치료병원에서도 기왕증드없고 상해에대한 개연성,인가관계가

높다고 상해코드로 장해진단서를 발행해주었는데

보험사가 인정하지않을경우 어떻게 해야될까요???

진료계획

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

제가 볼때에는 장해진단서와 의사소견서 진료내역서를 첨부해서 청구하시면 보험금지급이 된다고 봅니다.

다만 보험사에서 거절을 하게 된다면 사전고지의무 최소 3개월 내 병원이용내역 및 최대 5년 이후 병원이용내역에 대한 계약전 사전고지의무를 다하였는지 여부를 다하지 않아서 사전 고지의무위반에 의해서 면책사유가 되어서 지급거절을 하는 경우가 있고 상해에서는 직무위험도 사후 통지의무가 있어야 하는데 예를 들어서 사무직 1급 위험도에서 공장이나 건설직 농장직 일로 변경되었을 때에는 직무위험도가 2급이라서 이에 대해서 사후통지를 해야 하며 이사를 갔을 때에도 사후통지를 해야 합니다. 이러한 사전고지와 사후통지에 대한 이유가 없다면 다음으로 보험사에서 지급거절할 수 있는 이유는 보험 보장을 할 수 있는 약관에 따른 항목이더라도 그 항목인 상해가 우연성 급격성 외래성에 따른 것인지 구체적인 이유가 뒷받침되어야 합니다.

즉 이를 증빙할 수 있는 충분한 정보와 서류가 첨부되어야 합니다. 질문자님께서 말씀하신 치료병원에서도 기왕증도 없고 상해에대한 개연성,인과관계가 높다고 상해코드로 장해진단서를 발행해주셨다고 했으니 그 장해진단서를 반드시 첨부하시고 의사소견서와 진료내역서를 첨부하시고 증거 사진도 있으면 좋습니다. 여기에도 거절이 된다면 추가자료를 문의해보시고 손해사정인을 대동해서 하는 방법도 있습니다. 이것도 안된다면 금융감독원에 신고해서 처분을 받는 방법이 있고 소송도 가능하겠습니다. 다만 제가 볼때에는 보험계약자로서의 의무를 다하셨다면 의사소견서 장해진단서라면 보험사에서 지급거절할 이유는 없다고 봅니다.

Answer 2

장해발생 원인이 상해로 인한 것이라면 보험금 지급이 될 것입니다.

다만 위와 같은 질환의 경우 질병으로 발생하는 가능성도 있어 이 부분은 의료기록 내용에 따라 달라질 수 있어 보입니다.

보험회사에서 현장실사가 예상되며 현장실사시 의료기록 모두 가져가서 확인하며 가입전 병원기록도 확인하니 이 부분에 대해서는 조심해야 할 것입니다.

보험회사에서 보험금 지급을 거절하는 경우 금감원 민원을 넣어보실 수 있을 것이나 궁극적으로는 소송을 준비하셔야 할 듯 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 강성훈 보험전문가입니다.

보험사에서 진행하는 현장조사 내지 자문동의를 거치시거나, 더 객관적인 판단 원하시면 개인 손해사정사와 계약하셔서 직접 진행하실 수 있습니다.

다만 후자의 경우 개인 비용 부담이 발생합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사에서 지급을 거절할 경우, 우선 의사소견서와 장해진단서, 진료내역서 등을 다시 제출하여 충분한 증빙 자료를 확보하는 것이 중요합니다. 만약 보험사가 여전히 거절한다면, 손해사정인을 통해 현장 실사나 더 객관적인 자료를 추가 제출할 수 있습니다. 또한 금감원에 민원을 제기하거나 소송을 고려할 수도 있습니다. 보험사가 거절하는 주된 이유는 보험 계약자의 의무 불이행이거나, 사고가 질병으로 발생한 것으로 판단되는 경우이므로 이를 입증할 수 있는 자료가 충분히 준비되어야 합니다.