치아보험 고지의무 위반 일방 해지

Question

아버지께서 3년전 치아보험에 들고 최근 임플란트가 마무리 되어 보험금 청구하였더니

고지의무위반으로 일방해지된다고 우편이 왔습니다

내용을 찾아보니 보험가입후 동네 병원에서 발치3개를 한게 있는데

이게 질병분류번호 k05 즉 치추염으로 발치를 한걸로 나와있습니다

해당사항을 찾아보니

방사선 청구를 위해 K02 우식증, K05 치주염 등의 질병분류코드를 넣어

심사평가원에 보험금 청구를 하게 된다고 합니다

보험사에선 이를 근거로 고지의무위반이라고 하고

동네병원은 일반적으로 그렇게 청구 하는거라고 하고 ..

어떻게 해야 할까요?

Answer 1

안녕하세요. 강온별 보험전문가입니다.

질문에 답변 드리겠습니다. 보험사와 개인이

분쟁을 하는건 큰도움이 되질 않습니다.

가장 빠르고 신속한 방법은 금융감독원

민원접수가 왠만한 문제는 혜결 가능하며

보험사에서도 금강원 민원을 가장 무서워 하기

때문에 취하 조건으로 보상청구도 가능할

수 있습니다 인터넷 접수 가능합니다

감사합니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

가입후에치료하신것은고지의무에해당되지않습니다 보험가입전에 치주염진단을받았는데고지하지않고가입하시면고지위반에해당됩니다

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

치아보험의 가입시 고지의무에 해당하는 내용이 있다면 보험가입이 제한되거나 거절됩니다.

치아보험의 고지사항은 아래와 같습니다.

• 보험가입 직전 5년 이내 충치치료 진단, 치료 투약 여부

• 보험가입 직전 5년 이내 치주질환(수술.농양) 진단, 치주수술 여부

• 틀니착용 여부

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

치아 발치 원인에 따라 고지의무 위반 여부가 달라지게 될 것 입니다.

치아 보험에서는 5년이내 치주 질환으로 1개 이상 치아 상실이나 치주 수술을 받은 경우 고지의무 사항으로 규정하고 있습니다.

만약 치주염이 맞다면 고지의무 위반 사항입니다.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

치아보험에서 묻는 고지의무는 아래 와 같이 3가지 입니다.

△5년 이내에 충치치료 진단, 치료 투약 여부

△5년이내 치주질환(수술.농양) 진단, 치주수술 여부

△틀니착용 여부

계약전 알릴의무로 해당 부분을 물어보고 해당 부분이 사실과 다르다면 보험사는 고지의무 위반으로 보험금 지급을 거절, 제한하거나 가입되 보험을 해지할 수 있습니다.

1. 계약전 알릴의무 해당 부분이 위반내역이 있다면 고지의무 위반입니다.

2. 고지의무 위반에 해당된다면 위반에 해당되는 치아는 보상을 거절할 것입니다.

3. 미고지한 k05 진단이 병원측에서 변동이 없다면 해지를 피하실수 없을거 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

1. 현재 틀니를 하고 있는지 유무

​2. 최근 1년 이내 충치(치아우식증)로

치료, 투약, 치료 필요 진단 유무

​3. 최근 5년 이내 치주질환(잇몸병, 풍치)으로

자연치 상실, 치주수술 또는 수술 필요 진단 유무

이 3가지가 치아보험 가입전에 고지해야 할 사항이며

여기에 포함되면 치아보험 가입이 원래는 어렵습니다.

또한 임플란트 청구 조건은 발치부터 임플란트 식립까지

한 병원에서 이루어 져야 합니다. 기존에 발치되어 있던 치아를 임플란트 한다고 청구되지 않습니다.

보험사에서 일방적으로 해지한다고 하였다면 3번째 고지사항 치주질환인데요. 가입전에 진단받으셧어서 그런거 아닌가요? 가입후면.. 그럴일 없을것 같습니다..

아니면 가입전에 치아를 다 발치 햇엇는데 고지없이 치아보험 가입후 발치한부위 임플란트 하면 청구대상이 안됩니다.