답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.2012년 가입 실손 약관의 '상해입원의료비' 규정에 따르면, 하나의 상해로 입원 치료 시 사고일로부터 365일 한도로 보상한 후 90일간의 면책기간이 발생합니다. 이 90일이 지나야만 다시 새로운 365일의 보장이 시작됩니다.사고일: 2025년 1월 3일365일 보장 기한: 2026년 1월 3일90일 면책기간: 2026년 1월 4일 ~ 2026년 4월 3일금속 제거 및 염증 수술일: 2026년 1월 10일결론: 환자의 입원 수술일은 정확히 90일 면책구간에 들어갑니다. 따라서 동일 상해의 연장 치료로 보아 상해 실손에서는 전액 면책(보상 불가) 처리됩니다.2. 질병 코드(T84.6)를 통한 질병 실손 청구 가능 여부[약관 및 실무 팩트] 단순 핀 제거가 아니라 '염증(T84.6)'이라는 질병 코드가 있으니 질병 실손으로 청구하면 되지 않냐는 것이 질문자의 핵심 요지입니다.하지만 보험사 보상과에서는 절대 이를 질병으로 인정하지 않습니다. 금융감독원 분쟁조정결정례와 법원 판례는 공통적으로 '상당인과관계'를 따집니다. 체내 고정물로 인한 염증은 최초의 '상해' 사고와 그에 따른 1차 수술이 직접적인 원인이 되어 발생한 합병증입니다. 즉, 독립된 새로운 질병이 아니라 원인 질환인 '상해'의 연속 선상으로 봅니다.결론: 병원에서 질병 코드를 받아 제출하더라도, 보험사는 의무기록지를 검토하여 최초 상해와의 인과관계를 확인한 뒤 '질병 실손 부책'이 아닌 '상해 실손 면책'으로 최종 반려할 것입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.1.약관상 3개월 뒤 간편보험 가입은 합법적인 우회로가 맞습니다. 하지만 나이가 어린 고객에게 간편보험(유병자보험)을 권하는 것은 16년 차 분석가로서 절대 추천해서는 안 될 하책입니다.간편보험은 표준체 대비 보험료가 20~30% 이상 비쌉니다. 의사가 "어리고 걱정할 것 없다"라고 했다면, 차라리 추가 검사를 빨리 받고 정확한 진단명(단순 낭종 등)을 받은 뒤, 해당 부위 '부담보(특정부위 질병 인수 제한)' 조건으로 일반 표준체 보험에 가입하는 것이 장기적으로 고객의 보험료를 수백만 원 아껴주는 진짜 해결책입니다.2. 향후 낭종 제거 수술 시 보험금 청구 불이익이 있을까?[약관 및 보상 실무 팩트]고지의무를 넘겼으니 무조건 보상된다? (X): 고지의무 위반으로 인한 '강제 해지'는 당하지 않겠지만, '보험금 지급'은 전혀 다른 약관 규정을 적용받습니다.실손의료비 및 일반 건강보험 약관: 보장의 기준은 '보험 가입 이후에 발생한 질병'입니다. 만약 3개월을 기다려 보험에 가입한 후 나중에 수술을 하고 청구를 했는데, 보험사가 의무기록지를 조사해서 "가입 전 건강검진에서 이미 발견된 병변(계약 전 발병 질병)"임을 확인한다면, 해당 낭종 제거 수술비와 실손 의료비는 면책(지급 거절)될 확률이 매우 높습니다.간편보험의 함정: 간편보험은 '고지 대상이 아닌 기왕증'은 보상하는 것이 원칙이나, 건강검진에서 의뢰서까지 받은 건을 묵묵부답으로 미루다가 청구할 경우, 보험사 보상과에서는 이를 '질병의 확정 진단'을 고의로 회피한 것으로 보고 의료 자문을 통해 분쟁을 걸어올 소지가 다분합니다.3. 보험 가입 시 손해사정사에게 의견을 받아야 할까?[법적 기준 및 팩트]보험업법 제97조 등: 손해사정사는 사고 발생 후 보험금 지급의 적정성을 조사하고 산정하는 업무를 하는 사람입니다. 법적으로 보험 상품을 비교·안내하거나 가입(모집) 설계를 할 수 있는 권한이 없습니다.가입은 언더라이팅의 영역: 어떤 질병 기록이 있을 때 어느 보험사의 인수 지침(Underwriting)이 가장 유연한지, 부담보는 몇 년이 나오는지, 예외 질환으로 표준체 승인이 나는지는 각 보험사의 전산망을 다루고 실무 경험이 풍부한 설계사만이 정확히 알 수 있습니다. 손해사정사는 이 영역의 전문가가 아닙니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."질문자님, 해면골(뼈 속) 골절도 약관상 명백한 골절에 해당합니다. 피질골(뼈 겉)만 골절로 인정한다는 조항은 없습니다.다만, 중요한 것은 담당 의사 선생님의 진단입니다.병원에 가셔서 MRI 판독지에 '해면골 미세 골절(Trabecular microfracture)'이 명시된 것을 근거로,진단서에 타박상이 아닌 '골절 코드(S코드)'를 넣어줄 수 있는지 정중히 요청하셔야 합니다.의사 선생님에 따라 임상적으로 수술이 필요 없으면 골절 코드를 안 주시는 분들도 계시지만, 영상 의학적 근거(MRI)가 확실하다면 골절 진단서를 발급받는 것이 원칙적으로 맞습니다. 진단서에 '골절'이라는 두 글자와 '질병 분류 코드(S82 등)'가 들어가면 보험금은 문제없이 지급됩니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.운전자보험은 법률보험으로 1. 교통사고처리지원금 2억원2. 변호사 선임비용 5천만원3. 6주미만 교통사고처리지원금 1천만원4. 대인벌금 3천만원5. 대물벌금 5백만원입니다.그런데 이보험 상품이름은 운전자보험이지만, 운전자 특약이 없는 상해보험입니다, 이해가 안가는 보험입니다본인이 운전하시나여?? 운전을 하는데 왜? 법률담보가 없을까요????, 아님 이 보험 말고 운전자보험이 또 있는건가요?두가지 가저해서 말하면운전자보험이 지금 두개인데 하나만 여기에 올렸다 한다면 여기 올린 운전자보험 해지하세요, 법률담보 없는 보험입니다아니면 본인은 운전자보험이 없고 상해관련 보장을 위하여 가입했다???해지하세요 20년 짜리 보험보다는 90세 100세 보장이 되는 상해보험을 준비하세요올린 내용이 정보가 너무 부족해서 답변이 부실하네요

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."질문자님, 실비 보험은 모든 회사가 약관을 공통으로 사용하므로 보험사를 옮긴다고 해서 보장이 되는 것은 아닙니다.보톡스는 기본적으로 미용 시술로 분류되나, 다한증 치료 목적이 명확할 때(의사 소견) 예외적으로 보상합니다.다만, 겨드랑이는 치료의 필요성이 인정되는 경우가 많지만, 두피나 안면부는 생명이나 신체 기능에 치명적인 영향을 주기보다는 미용이나 편의 목적이 크다고 판단하여 대부분의 보험사에서 지급을 거절하고 있습니다.따라서 이는 보험사의 차이가 아니라 '치료 목적의 입증'이 어려운 부위이기 때문입니다."

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 질문자님, 16년 경력의 현직 보험설계사입니다. 요즘 KB손해보험뿐만 아니라 '암 주요치료비'가 대세긴 하죠. 꼼꼼하게 알아보시는 모습이 대단하십니다. 질문하신 5가지는 가입 전 반드시 체크해야 할 핵심 내용입니다. 정확한 약관 기준으로 답변드립니다.1. 항암호르몬 치료도 보장되나요? (X) 아쉽게도 이 부분은 주의하셔야 합니다. 대부분의 '암 주요치료비' 특약에서 정의하는 항암약물치료는 [항암화학, 표적항암, 면역항암]을 말하며, 호르몬 치료(내분비요법)나 단순 식이요법 등은 '암 주요치료'의 범위에서 제외되는 경우가 많습니다.2. 상급/종합병원 상관없나요? (종합병원 이상만 O) 상관이 있습니다. 동네 의원이나 일반 병원, 요양병원은 제외되며, 의료법상 '종합병원' 또는 '상급종합병원'으로 인가된 곳에서 받은 치료비만 합산되어 보장됩니다.3. 유사암 4종 다 보장되나요? (O) 네, 맞습니다. 일반암뿐만 아니라 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성종양 등 유사암 치료비도 동일하게 합산하여 보장합니다.4. 다빈치 외에 레보아이도 되나요? (O) 네, 가능합니다. 약관은 특정 기계 브랜드(다빈치)를 지정하는 것이 아니라, 법정 비급여 항목인 '로봇 수술' 행위 자체를 보장합니다. 따라서 식약처 허가를 받은 '레보아이' 등 다른 로봇 수술 장비를 이용하셔도 보장됩니다.5. 미래의 신의료기술도 보장되나요? (O) 이 상품의 가장 큰 장점입니다. 특정 치료법(중입자 등)을 딱 찍어서 보장하는 게 아니라, "암 치료를 목적으로 쓴 비급여 의료비 총액"을 기준으로 지급하기 때문에, 향후 개발될 신약이나 신의료기술도 '비급여'로 등재되어 치료받으신다면 보장받으실 수 있습니다.궁금증이 해결되셨길 바라며, 현명한 선택 하시길 응원합니다!

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 질문자님, 16년 경력의 현직 보험설계사입니다. 다른 분들의 "보장 못 받는다"는 말 때문에 많이 불안하셨죠? 정확한 [알릴 의무(고지사항)] 원칙을 토대로 팩트만 말씀드리겠습니다.1. 3개월이 지났으면 '고지 대상'이 아닙니다. 보험 가입 시 알릴 의무 질문지에는 이렇게 적혀 있습니다."최근 3개월 이내에 의사로부터... 재검사(추가검사) 필요 소견을 받은 적이 있습니까?"질문자님은 작년 10월에 검사를 받으셨고, 지금은 2월입니다. 11월, 12월, 1월을 지나 이미 3개월이 경과했기 때문에, 이 항목에 대한 답변은 "아니오"가 맞습니다. 위반이 아닙니다.2. 5년 이내 치료력도 체크해 보세요. 만약 10월 검사 당시에 입원을 했거나, 수술을 했거나, 약을 30일 이상 처방받으신 게 아니라 단순히 "지켜봅시다(추적관찰)"라는 말만 듣고 끝났다면, 5년 이내 고지사항에도 해당하지 않습니다.3. 보상받을 수 있나요? (결론) 질문서에 묻는 내용에 대해 모두 솔직하게(해당 없음으로) 답변하고 가입하셨다면, 적법한 계약입니다. 추후에 해당 부위에 질병이 악화되어 수술하더라도 보상받으실 수 있습니다. (단, 가입하자마자 바로 수술을 잡는 경우 보험사에서 조사는 나올 수 있으나, 가입 전 소견이 '수술 권유'가 아닌 단순 '추적관찰'이었다면 문제없습니다.)[핵심 요약]검사 시점(10월)으로부터 3개월이 지났으므로 고지 대상 아님.고지 위반이 아니므로 정당하게 보상 가능.안심하시고 전문가와 상의하여 진행하세요.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.안녕하세요. 질문자님, 16년 경력의 현직 보험설계사입니다. 법적인 원칙과 '실무적인 융통성' 사이에서 고민이 많으시겠네요. 결론부터 말씀드리면 "지금 당장 청구해보세요. 받으실 확률이 매우 높습니다."1. 원칙은 3년이 맞습니다. 상법 제662조에 따라 보험금 청구권 소멸시효는 3년입니다. 원칙적으로 보험사는 지급 의무가 없습니다.2. 하지만 '현실'은 다릅니다. 보험사 보상 실무에서는 소액(특히 100만 원 이하)의 치료비에 대해서는 3년이 조금 지났더라도 고객 보호 차원에서 지급해 주는 경우가 상당히 많습니다. 특히 질문자님처럼 "몰라서 못 청구했던 소액 건"의 경우, 보험사에서도 깐깐하게 법을 들이대며 부지급하기보다는 유연하게 처리해 주는 것이 일반적입니다.3. 이렇게 하세요.금액이 작으니 복잡한 서류 말고, 보험사 앱(App)으로 간편하게 청구해 보세요.혹시라도 담당자가 "시효가 지나서 안 됩니다"라고 연락이 오면, "금액도 적고 고의로 늦은 게 아닌데 한 번만 선처해 달라"고 정중하게 요청하시면 대부분 해결됩니다.밑져야 본전입니다. 10만 원이면 치킨이 3~4마리입니다. 포기하지 마시고 꼭 챙기시길 바랍니다!

안녕하세요. 16년차 보험설계사입니다. 암보험을 알아보시는데 예산을 5~8만 원 정도로 잡으셨다면, 아주 알차고 든든하게 구성할 수 있는 충분한 금액입니다. (40세 남녀 기준)이 정도 보험료라면 단순히 "암에 걸리면 얼마 준다"는 과거 방식뿐만 아니라, 최신 의료 기술까지 커버하는 '토탈 암 플랜'이 가능합니다. 구체적으로 어디까지 보장이 가능한지 핵심만 짚어드리겠습니다.1. 암 진단비 (가장 중요)가장 기본이 되는 돈입니다. 암 확정 시 일시금으로 지급됩니다.이 예산이면 일반암 3천만 원 ~ 5천만 원 정도는 거뜬히 넣을 수 있습니다.유사암(갑상선암 등)도 최대 한도(일반암의 20%)까지 꽉 채울 수 있습니다.2. 표적/면역 항암 치료비 (요즘 필수)예전처럼 머리카락 빠지는 독한 항암제가 아니라, 내 몸의 면역세포를 쓰거나 암세포만 골라 죽이는 고가의 치료법입니다.이 특약은 비싸지 않아서(몇 천 원 수준), 이 예산 안에 5천만 원 ~ 1억 원 한도로 넉넉히 포함 가능합니다.3. 비갱신형 (보험료 오르지 않음)5~8만 원대라면 굳이 나중에 보험료가 오르는 갱신형을 할 필요가 없습니다.20년만 딱 내고, 90세나 100세까지 보장받는 '비갱신형'으로 설계해도 충분합니다.4. 1인실 입원비 및 통원비요즘은 암 환자도 입원을 길게 안 합니다. 대신 상급병실(1인실) 이용이 늘었는데, 이 예산이면 종합병원 1인실 입원비도 추가할 수 있습니다.[요약] 질문자님의 연령에 따라 조금씩 차이는 있겠지만, 5~8만 원이면 진단비 3~5천만 원 + 최신 항암치료비 + 수술비까지 포함된 '풀 패키지'가 가능합니다.16년의 경험으로 말씀드리면, 암보험은 한 번 가입하면 깰 일이 없어야 합니다. 꼭 여러 회사를 비교해 주는 전문가를 통해 '비갱신형'으로 안전하게 준비하시길 바랍니다.