안녕하세요? 재능기부 박지연 손해사정사입니다.^^
의료 보험
Q. 아모부로펜, 지씨 아르기닌주 전액본인부담
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.보험금 지급을 받기 위해서는 4세대 실손의료비 기준으로 설명드립니다.[예시]지씨아르기닌주라는 주사제를 사용했다고 가정할 경우에약학정보원에서 해당 주사제의 효능과 효과 등을 확인합니다.아래의 질환으로 처방했다면 보상 가능합니다.1. 다음의 질환으로 인한 고암모니아혈증의 급성악화시, 경구투여로 조절이 불가능한 경우에 혈중 암모니아농도의 저하1) 선천성 요소회로 이상- Carbamyl phosphate synthetase(CPS)결핍- Ornitine transcarbamylase (OTC)결핍- Arginosuccinate synthetase(ASS)결핍- Arginosuccinate lyase(ASL)결핍2) 리신 뇨단백 불내증(Lysinuric protein intolerance)2. 중증의 대사성알칼리증에서의 산성화제3. 성장호르몬 분비측정을 위한 뇌하수체 기능검사- 인슐린유도저혈당시험 대신 또는 같이 이용한다. 위양성이나 위음성으로 나타날 수 있으므로 이 약을 이용한 검사만으로 진단하지 않는다.해결 방법은 보험금 지급 심사직원에게 치료목적이라는 내용의 소견서로 처리해 줄 수 있는지 여부 또는 진료비영수증에서 비급여항목으로 변경시 지급해 줄 수 있는지를 문의 후에 그렇게 하면 지급 한다는 내용 등을 확인하시면 그에 따른 대응을 하시는 것이 좋을 것으로 보입니다.
의료 보험
Q. 대장내시경 용종제거 보험관련 궁금합니다
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.혹시 대장내시경할 당시 용종을 제거하는 도구가 겸자 등 검진 목적으로 된 것인지 반드시 확인하시길 바랍니다.겸자는 대표적인 생검 도구이기 때문에 질병수술비가 지급되지 않습니다.보험금 청구시 진료비세부내역서 제출하여 해당 내용이 기재가 되어 있다거나 수술확인서상 겸자로 용종을 제거했다는 식의 내용이 있다면 보험금 지급이 어려워 보입니다.단 수술확인서상 용종제거술을 했다는 내용만 기재되어 있거나 치료목적이라는 내용이 기재되어 있다면 보험금 지급 가능해 보입니다.
의료 보험
Q. 위소매절제술 보험금 지급 관련 문의드립니다.
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.현재 위소매절제술관련해서 실손의료비 청구관련해서 급여적용시 보험금 지급 받으시는 것에는 문제가 없어 보입니다.2025.07.26 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항- 실손보험 관련 유의사항 -[금융감독원 보도자료 내용 발췌]■ 주요 쟁점- 비만 치료 목적의 수술(위소매절제술 등)이나 약제(삭센다, 위고비 등)는 약관상 보상 제외 항목에 해당하는 경우가 많습니다.■ 사례- B씨는 ‘비만’ 진단을 받고 위소매절제술을 받았으나, 실손보험금이 지급되지 않았습니다.- C씨는 삭센다 처방 비용을 청구했으나, 비급여 진료로 판단돼 거절됐습니다.■ 소비자 유의사항- 비만은 보상 제외 항목이므로 약관을 반드시 확인해야 합니다.- 만약에 B씨가 비만이 아닌 당뇨 등의 치료목적으로 위소매절제술 또는 관련 약제를 처방받은 경우 건강보험(급여항목)이 적용되며, 본인이 부담한 금액에 대해서는 실손보험에서 보상받으실 수 있습니다. ■ 【참고】 실손의료보험 약관(예시)제4조(보험금을 지급하지 않는 사유) ② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.비만(E66)③「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)에따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료마지막으로 질병후유장해의 경우에는 해당되는 경우에 가입하신 금액의 50%만 지급 가능[2천만원]하며, N대수술비 지급 가입하신 20대 질병수술비의 경우에는 약관에 표시되어 있는 별표에 진단명을 직접적인 치료를 위한 수술이라는 부분이 인정되어야 지급 가능합니다.
저축성 보험
Q. 개인실비보험이 있을 때 회사 실비보험을 드는 이유가 뭔가요?
안녕하세요? 단체보험이 있다면 기존에 개인보험은 납입중지를 하시면 됩니다.신청방법은 보험사 어플 또는 고객센터 통해서 신청 가능합니다.회사 퇴사 등의 사유로 필요시 다시 가입 당시의 보장 만든 그대로 보상 받을 수 있습니다. [참고]둘다 가지고 있으면 비례보상이 되기 때문에 치료비[보상대상금액]에 따라서 자기부담금이 적거나 없어질 수도 있긴 하지만 지금처럼 병원을 자주 갈 일이 없다고 하시면 지금 상황에서 필요가 없는 내용으로 보입니다.
저축성 보험
Q. 연금보험 관련 궁금해서 올려봅니다!
안녕하세요?위의 내용상 국민연금을 이야기 하신 것으로 보입니다.현재 직장을 다니지 않고 있다면 납입중지제도를 신청 하신 것으로 보입니다.국민연금은 “연금제도”라서 원칙적으로는 낸 돈보다 적게 받는 경우가 생기지 않도록 설계되어 있지만, 가입기간이나 납부액이 짧거나 적을 때는 연금 대신 일시금(반환일시금) 으로 돌려주는 제도가 있습니다.연금 수급요건을 못 채운 경우에는 만 60세가 되었을때 가입기간이 10년 미만인 경우에 그동안 낸 보험료와 이자[연금보험료에 대한 연금특별계정 운용수익률 반영]를 합산하여 반환일시금으로 지급 받을 수도 있기 때문에 잘 생각해 보시길 바랍니다.
저축성 보험
Q. 실비보험 잘 안쓰는데 해지해도 될까요?
안녕하세요?단체보험이 있다면 기존에 개인보험은 납입중지를 하시면 됩니다.신청방법은 보험사 어플 또는 고객센터 통해서 신청 가능합니다.회사 퇴사 등의 사유로 필요시 다시 가입 당시의 보장 만든 그대로 보상 받을 수 있습니다. [참고]둘다 가지고 있으면 비례보상이 되기 때문에 치료비[보상대상금액]에 따라서 자기부담금이 적거나 없어질 수도 있긴 하지만 지금처럼 병원을 자주 갈 일이 없다고 하시면 지금 상황에서 필요가 없는 내용으로 보입니다.
저축성 보험
Q. 개인연금을 가입하는게 좋을까요??
안녕하세요? 두 상품은 내가 어떤 목적을 가지고 있냐에 따라서 다릅니다.1. 연말정산에 환급 받은 금액이 적거나 오히려 더 내야 한다면연금저축보다는 IRP를 추천드립니다. 매년 900만원까지 연말정산을 받을 수 있습니다.2. 비과세로 세금 없이 은퇴 후 생활비를 수령하고 싶다면 1억원 한도까지 비과세 가능한 보험사에서 판매하고 있는 연금보험도 나쁘지 않습니다.[달러 연금-확정형/변액 연금-원금 보증형 기타 등등]
저축성 보험
Q. 2세대실비 갈아타기 필요할까요 금액인상
안녕하세요? 보험금 관련해서 제일 분쟁이 많은 보험의 유형이 실손의료비입니다.특히 비급여항목으로 치료 받은 부분을 보험금 받기가 더욱 어려워 졌습니다.현재 14만원으로 보험료가 올라가셨다고 하는데 연령이 50대이상 아닐까 싶습니다.어떤 선택이든 후회하지 않으려면 여러가지 정보를 보고 직접 선택하시는 것이 중요합니다.예를 들어, 고혈압/고지혈증/당뇨병 등 처럼 매월 또는 분기별로 약처방 받고 있는 급여항목의 치료만 받으신다면. 4세대로 전환하는 것도 나쁜 선택은 아니라고 봅니다. 허나 비급여 항목인 도수치료/체외충격파/증식치료 등을 주기적으로 받으시는 분이라고 하면 4세대 실손의료비는 추천 드리지 않습니다.
의료 보험
Q. 3세대실비 임신출산관련 보험금청구 문의드립니다
개인이 가입한 임신으로 인한 질병코드가 O코드에 해당이 되기 때문에 현재 가입하신 실손에서 보상이 안됩니다.단 임신출산과 관련 없는 위염 등은 질병코드가 K코드이기 때문에 보상 가능합니다.[참고]단체보험 가입시 임산출산질환 실손의료비를 가입하셨다면 보상이 가능합니다.