아모부로펜, 지씨 아르기닌주 전액본인부담
병원에서 아모부로펜(670607761) 지씨아르기닌주(681100301) 이 비급여가 아닌 급여전액본인부담으로 처리되었으나 보험사측에선 비급여 처리되야하는 항목이라며 보상불가하다 합니다. 병원에서 급여 전액본인부담처리 해줬는데 무슨 기준으로 해당 내용이 비급여로 책정된다는건가요?
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
보험금 지급을 받기 위해서는 4세대 실손의료비 기준으로 설명드립니다.
[예시]
지씨아르기닌주라는 주사제를 사용했다고 가정할 경우에
약학정보원에서 해당 주사제의 효능과 효과 등을 확인합니다.
아래의 질환으로 처방했다면 보상 가능합니다.
1. 다음의 질환으로 인한 고암모니아혈증의 급성악화시, 경구투여로 조절이 불가능한 경우에 혈중 암모니아농도의 저하
1) 선천성 요소회로 이상
- Carbamyl phosphate synthetase(CPS)결핍
- Ornitine transcarbamylase (OTC)결핍
- Arginosuccinate synthetase(ASS)결핍
- Arginosuccinate lyase(ASL)결핍
2) 리신 뇨단백 불내증(Lysinuric protein intolerance)2. 중증의 대사성알칼리증에서의 산성화제
3. 성장호르몬 분비측정을 위한 뇌하수체 기능검사
- 인슐린유도저혈당시험 대신 또는 같이 이용한다. 위양성이나 위음성으로 나타날 수 있으므로 이 약을 이용한 검사만으로 진단하지 않는다.
해결 방법은 보험금 지급 심사직원에게 치료목적이라는 내용의 소견서로 처리해 줄 수 있는지 여부 또는 진료비영수증에서 비급여항목으로 변경시 지급해 줄 수 있는지를 문의 후에 그렇게 하면 지급 한다는 내용 등을 확인하시면 그에 따른 대응을 하시는 것이 좋을 것으로 보입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험회사에서 국민건강보험법상 급여임에도 비급여로 간주하는 이유는 급여로 인정받기 위한 처방사유에 적합하지 않다고 판단했기 때문입니다. 지씨 아르기닌주는 고암모니아혈증의 급성 악화 시에만 급여로 인정합니다. 일단 해당약제를 급여로 인정받기 위해서는 병원에서의 진단서나 의사소견서에 치료목적으로 처방된 것으로 식약처에 공식 허가에 따른 지침에 맞게 처방되었다는 내용이 기록이 되어야 합니다. 식약처허가사항에 맞게 하지 않을 경우에는 보험회사에서는 실손보험처리를 해주지 않을 것입니다. 여기에 급여 비급여 항목을 구분한 의료비 세부내역서를 제출하셔야 합니다. 일단 병원에서 급여로 처리한 사유를 확인요청해야 합니다. 해당 질환이 급여 기준에 부합한지를 확인받으셔야 합니다. 그리고 그 내용을 보험회사에 제출하면서 이의신청을 해야 합니다. 처방전, 치료목적과 식약처허가가가 기재된 진단서, 급여 기준 고시 등을 함께 제출합니다.
안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.
이는 건강보험 수가 체계에서 흔히 볼 수 있는 방식으로, 서류상으로는 급여 항목에 포함되어 있지만 실제로는 보험 적용이 되지 않아 환자가 전액을 부담해야 하는 구조입니다. 다시 말해, 보험에서 지원되는 일반적인 급여 항목과 달리 건강보험이 전혀 적용되지 않는다는 점에서 사실상 ‘비급여’와 크게 다르지 않습니다.
문제는 병원과 보험사의 해석 차이에서 발생합니다. 병원은 전산 규정에 맞추어 급여 코드와 함께 전액본인부담으로 청구하지만, 보험사 입장에서는 실손보험 약관상 보장 범위에 포함되지 않는 비급여 항목으로 분류합니다. 결국 병원 전산상으로는 급여 코드가 붙어 있지만, 실손보험에서는 급여 항목이 아니므로 보상 불가 처리되는 것입니다.
따라서 이런 경우에는 심사평가원에서 해당 약제가 공식적으로 어떤 분류에 속하는지—급여인지, 전액본인부담인지, 비급여인지—확인하는 것이 필요합니다. 또한 보험사에 약관상 보장 여부에 대한 근거 자료를 요청하거나, 병원에서 발급 가능한 공식 확인서를 제출하면 조금 더 명확하게 정리할 수 있습니다. 결국 ‘급여 전액본인부담’이라는 표현은 제도상 급여 코드가 붙어 있을 뿐, 보험사에서는 이를 실질적인 비급여로 간주하기 때문에 발생하는 차이라고 이해하면 됩니다.