실비청구하는데 세부산정내역서의 수가코드없다고 거절 시

Question

위 제목처럼 감기로 인해 수액을 맞았는데 비급여로 산정이 되었습니다. 세부산정내역서 및 진료차트에 주사제 명칭이 보이는 데도 불구하고 세부산정내역서에 수가코드가 없어서 못 준다고 하면 뭐라고 해야하나요?

Answer 1

안녕하세요. 김명신 보험전문가입니다.
실손보험 청구에서 수가코드는 필수 요건이 아닙니다.실손은 건강보험 청구 기준이 아니라 의료행위가 실제로 있었는지와 비용이 발생했는지가 판단 기준입니다.이미 세부산정내역서와 진료차트에 주사제 명칭 및 수액 치료 사실이 기재되어 있다면, 수가코드 미기재만으로 지급을 거절하기는 어렵습니다.

보험사에는 “실손보험 약관상 수가코드 기재는 필수 요건이 아니므로, 추가로 필요한 근거를 서면으로 안내해 달라”고 요청하시고, 병원 원무과에는“비급여 수액 치료에 대해 비급여 코드, 내부 관리 코드 또는 ‘수가코드 없음’ 사유 중 하나를 세부내역서에 추가 기재해 달라”고 요청하시면 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

수가코드가 없어서 못준다고요?

약학정보원에서 나온 효능에 해당되는 부분이 확인되지 않아서 아니고요?

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

감기로 수액을 맞았다면 보상이 어려울 수 있습니다 비급여 주사제는 의사의 소견과 처방으로 식약처허가약물이어야하며 치료가 목적이어뱌 보상이 가능할 수 있습니다 보통 감기나 몸살이라고 수액을 맞았다고 보상은 어려울 수 있습니다

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실비는 비급여라도 진료 목적·의학적 필요성이 입증되면 청구 가능합니다.

보험사에는 세부산정내역서에 수가코드가 없어도 진료차트·처방내역·주사제 명칭으로 의료행위가 확인되며, 약관상 수가코드 기재 의무는 없습니다. 필요 시 의사소견서 또는 병원 확인서로 보완 제출하겠다. 라고 이의 제기하세요. 그래도 거절 시 약관 근거 제시 요청후 금감원 민원 진행 가능합니다

Answer 5

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

질병코드가 없거나 또는 의사의 치료로 인한 목적에 따른것이 아니라고 한다면 이는 실비청구시 거절이 될수 있습니다. 따라서 의사진료시 질병코드를 확인하는것이 중요하며 개인 보험증권을 통해 어디까지 보험적용이 되는지 해당내용을 한번 더 확인하시는것이 좋습니다. 이는 보험사 고객센터나 보험 설계사분도 확인이 되는 부분입니다.

Answer 6

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

수가코드가 없는 것은 병원의 실수로 보여집니다 진료비 세부산정 내역서를 수가코드가 나오게 다시 발급해서 신청을 해보시면 될 것으로 보여집니다