보험
심퉁난토깽이
실비보험 자주 청구하면 안좋은가요?
제가 병원을 1,2달에ㅠ한번씩 가서
십만원 이상씩 나오는데 그때마다 실비청구해도 괜찮을끼요? 자주 청구하면 안나온다는 소리도 있어서요
10개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
결론부터 말씀드립니다. "전혀 걱정하지 마시고, 가실 때마다 당당하게 모두 청구하십시오!" 자주 청구한다고 해서 정당한 보험금을 안 주는 일은 약관상 절대 불가능합니다.
1. 자주 청구하면 지급을 거절한다? (100% 루머입니다)
실손의료비 보험 약관 어디에도 '청구 횟수가 많다'는 이유로 지급을 거절하는 조항은 없습니다. 의사의 진단하에 이루어진 정상적인 치료 목적의 진료라면, 1년에 10번을 가든 50번을 가든 한도 내에서 모두 지급해야 하는 것이 보험사의 법적 의무입니다.
일반적으로 통원 치료는 1년(또는 1사고당) 90회 ~ 180회까지 넉넉하게 보장합니다. 1~2달에 한 번 방문하시는 것은 1년에 6~12회에 불과하므로 보장 횟수 한도에 전혀 문제가 되지 않습니다.
2. 가입 시기에 따른 '보험료 할증' 팩트 체크
다만, 보험금을 못 받는 것은 아니지만 가입하신 실비의 '세대'에 따라 다음 갱신 때 보험료가 오를 수 있는 조건은 다릅니다. 이 부분을 정확히 아셔야 합니다.
1세대 ~ 3세대 실손 (2021년 6월 이전 가입자): 내가 청구를 아무리 많이 하더라도 나 혼자만 개인적으로 보험료가 폭등하는 불이익(개인 할증)은 없습니다. 연령 증가와 전체 가입자의 손해율에 따라 다 같이 오를 뿐입니다.
4세대 실손 (2021년 7월 이후 가입자): '비급여' 치료비를 1년에 100만 원 이상 청구하여 수령했다면, 다음 해 갱신 시 비급여 특약의 보험료가 개인적으로 할증(인상)될 수 있습니다. (단, 급여 치료비는 아무리 많이 청구해도 할증되지 않습니다.)
팁
보험금 청구 소멸시효는 '진료일로부터 3년'입니다. 그때그때 청구하는 것이 귀찮으시다면, 영수증과 진료비 세부내역서를 모아두었다가 6개월이나 1년 치를 한꺼번에 청구하셔도 전혀 문제없이 돈이 나옵니다.
주의
문제는 추후 보험이 필요해서 추가로 보험을 가입하는 경우, 보험청구(과다)로 거절이 되거나 보다 비싼 보험을 가입할수도 있다는 점 참고하세요
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채택된 답변안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
아프시면 당연히 병원다녀오고 청구하셔야죠.
다만 과잉치료로 될여지가 있는지. 담보되는사항인지등을 미리살편보시는것이 좋긴합니다.
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
어떤치료를 하는지에 따라 다를수 있습니다. 치료라하더라도 과잉진료의 문제가있는경우 보험금 지급을 제한할수 있습니다.
안녕하세요. 이승휴 보험전문가입니다.
어떤 실비를 가지고 계신지 모르기 때문에 다 달라서 말씀 드리기가 어렵습니다.
실비에 따라서 통원 횟수가 제한이 되는 것도 있기 때문입니다.
1세대로 예를 들면 발병 1년 이내에 30회의 통원을 하게 되면 그 이후에 보장이 안되는 180일의 면책 기간이 생깁니다.
그 면책 기간 동안에 사용한 병원비는 당연히 청구를 해도 보험금이 나오지 않습니다.
다른 실비에도 통원 횟수가 제한되는 실비도 있기 때문에 우선 어떤 내용의 실비를 본인이 가지고 있는지 확인해보셔야 합니다.
실비 가지고 있는 보험사 고객센터에 연락해서 확인하시는 것이 제일 정확합니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
정기적인 추적관찰 개념의 병원력의 급여부분의 청구내역은 그다지 상관이 없습니다 다만 비급여 부분의 과잉진료나 치료력은 보험금 지급에 제한이 있을 수도 있지만 4세대실비에서는 갱신시에 전체인상율외에 개인할증이 될수도 있습니다
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
단순히 통원을 많이 가서 청구를 자주하는 것 자체는 문제가 없습니다.
다만, 보험사에서 문제삼는 경우는
'하나'의 사고로 너무 많이 치료를 받는 경우입니다.
보통 많이 제재되는 부분이 바로
교통사고로 인한 '물리치료' 그 중에서도 '도수치료'가 많이 걸립니다.
보험사에서는 수백, 수천만의 고객이 이용하는 의료통계를 가지고 있습니다.
이 정도 사고에, 이 정도 상해라면
N회 정도면 충분한데 N회를 초과하여 치료받는다면?
그때는 조사를 하거나, 추가 서류를 요청하는 등
귀찮은 일이 생길 수 있는겁니다.
질문자님이 한두달에 한번씩 10만원 이상을 쓴다는건
생각보다 금액은 큰 편인데
어떤 사유 때문인지 파악이 필요하겠죠?
실비보험은 의료비 발생에 대해 보상받기 위해 가입하는 보험이기에 자주 청구하셔도 됩니다.
다만 4세대 실비상품이라면 건강보험 비급여 치료비 청구액에따라 개인할증이 있습니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
자주 청구하시는건 자율입니다.
4세대 실비(21년도 7월 이후 가입자)의 경우
비급여 청구력에 따라 보험료 할증이 될 수 있다는것만 아세요.
1~3세대 가입자는 많이 청구하셔도 문제되지 않습니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
제가 병원을 1,2달에ㅠ한번씩 가서
십만원 이상씩 나오는데 그때마다 실비청구해도 괜찮을끼요? 자주 청구하면 안나온다는 소리도 있어서요
: 실비보험은 상해, 질병에 대한 직접의료비를 보장하는 보험으로
병원의료비가 발생한 경우에는 모두 청구해도 됩니다.
다만, 자주청구하면 안나온다는 것은 동일한 진료에 대해 동일한 치료를 계속받을 경우 해당 치료가 의학적으로 횟수상 어느정도 받았을 경우 효과가 없는 경우가 있어 나오는 말입니다. 대표적으로는 도수치료등이 있어 도수치료의 경우에는 통상 15회 이상 받은 경우 분쟁이 되긴 합니다.
하지만, 이를 걱정하여 청구하지 않을 이유는 없습니다.