실비보험 청구했는데 보험사에서 건강보험료 얼마내고 있냐고 물어보면서 건보료 기준으로 보상되는 한도가 있다고 하는데 이게 무슨 의미인지 궁금합니다

Question

최근 치과치료 받으면서 청구한 실비건이 있는데 아직 보상전이고 보험사에서 건강보험료 얼마내고 있냐고 물어보는 전화가 왔네요.

왜 물어보는 거냐 했더니 나라에서 시행하는 정책이있어 물어보는 거라는데 개인사보험이랑 나라건강보험이랑 무슨상관인건지...

산정특례대상자 뭐 이런걸 말하는건가요?

한도가 얼마까지 남았네 뭐네 하더니 제 건보료 내는 금액 듣고는 실비보상 되실겁니다 이러면서 끊었어요

건보료를 얼마 내는가에 따라 실비 보상되고 안되고가 있나요?

Answer 1

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 실손의료비는 약관상 본인부담금 상한제에서 초과되어 환급받는 의료비를 보상하지 않습니다.

- 건강보험료 닙입 수준에 따라 상한제 초과여부를 확인하고 초과되는 금액은 공단으로부터 의료비를 돌려받을 수 있음으로 해당 금액은 실손의료비에서 보상하지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.

실손보험의 '국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제'를 예상환급금을 공제하려고 물어보는 것입니다.

건강보험공단에서는 연간 요양급여가 소득분위에 따른 기준금액을 초과하는 금액에 대해서 환급을 해줍니다.

따라서, 실제 손해를 보장하는 실손보험의 원칙에 의거 환급금을 미리 공제하거나, 추후 환수를 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

보통 치아치료는 실손보험에서 보장이 제외가 되는데

일부 보장이 되는 건이 있습니다.

또한 국가에서 납부를 대신 해 주는 경우도 있는데

스케일링이 그 중 하나이고요.

물론 당장은 1만원내외의 금액을 내고 스케일링을 받으시지만

연말정산 때 의료비로 분류되어 환급되시니깐요.

산정특례는 아닙니다.

보험사에서 건보료를 왜 물어본 건지는 모르겠지만

보험사는 사보험사이기 때문에 건보료와 무관합니다.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 4

안녕하세요. 이미애 보험전문가입니다.

상관이 깊어요.

국가에서 건강보험공단에서 급여부분 부담하고, 환자가 나머지 부담해요. 그 부담한 것을 실비청구 하게 되어 있는 구조입니다. 개인 건보료 차등에 따라 실비 차부담 청구금액도 차등해요.