눈수술 하려고 하는데 보험이 되는지 확인 할수 있나요?

Question

안녕하세요 손자병법1입니다. 눈 시력이 좋지않아 수술하려고 하는데 보험 적용이 되는지 알고 싶어요. 참고로 실손보험은 들어 있고요.

Answer 1

안녕하세요. 유경재 보험전문가입니다.눈수술은 쌍꺼플수술을 말하는건가요?쌍꺼플의경우 미용때문에 하시는거라면 보험은 적용되지않습니다.하지만 그외(눈꺼플이 처져 눈썹이 눈을찌른다던지)질병으로 적용을 받게되면 보험처리를 받으실수있습니다.

그외 눈수술도 질병으로 병원의사에게 인정을 받으신다면 보험처리를 받으실수있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

시력개선의 치료로 라식과 라섹이 있는데요. 현재 실비에서는 보장하지 않는 내용입니다.

실비에서는 면책사항으로 미용목적의 치료에 대해 보장을 하지않는데 라식라섹이 여기에 들어갑니다.

답변이 도움되셨길 바랍니다

Answer 3

안녕하세요. 성영진 보험전문가입니다.

라식, 라섹 등 시력교정을 위한 수술은 보험적용이 되지 않습니다.

보험상품 실손특약 약관에서 보장하지 않는 손해 부분을 꼭 확인하세요.

*

질병통원실손의료비(갱신형)보장 약관 예시

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04~F99)

다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 통원한 경우(O00~O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64)

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용.

다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표1] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다 .

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상) 의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제3항, 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제5항부터 제6항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

13. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

Answer 4

안녕하세요. 김청미 보험전문가입니다.

언제 가입한 실손인지에 따라 안과수술 실손지급이 다르므로 몇년도 가입상품인지 알려주셔야 정확한 답변이 가능합니다~

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

단순히 시력 회복을 위한 수술에 대해서는 실손 보험이 적용되지 않습니다.

질병으로 인한 수술의 경우 실손 보험 처리 가능한 부분이 있으며 이는 질병의 종류와 상태에 따라 달라지게 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 정확한 병명을 알아야 확인이 가능할 것으로 보입니다. 보험약관상 모든 질병 수술에 대해 보장하는것이 아니고 제외되는 병명이 있습니다.

특히 백내장수술의 경우 과다청구문제가 발생하므로 치료목적의 조건에 합당할 경우 지급이 되기 때문에, 우선적으로 병명에 대한 확인이 필요할 듯 합니다

Answer 7

안녕하세요. 이진우 보험전문가입니다.

눈수술(시력 교정술 이하 라식, 라섹, 렌즈삽입술)은 미용목적이기 때문에 실손의료비보험 제외대상 입니다.

실손의료비보험 말고도 개인 종합보험, 기타 등.... 시력교정술은 보험 미 적용 입니다.

시력교정술 말고 알레르기, 눈병 및 감염증세, 상해로인한 눈 상처 등... 질병 및 상해의 목적에는 보험적용 되십니다.

Answer 8

안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.

약관상 시력 교정술, 렌즈 대체를 위한 시술 등 시력 교정 목적으로 한 수술은 면책 항목 입니다 (라식 라섹 면책이 위의 경우 입니다)

국민 건강보험 요양급여 대상 수술 방법 (단순 백내장 수술, 녹내장 수술 같은 경우 가능)또는 치료 재료가 사용되지 않은 부분은 시력 교정으로 본다 라고 명시 되어 있습니다

Answer 9

안녕하세요. 김지훈 보험전문가입니다.

눈시력이 나쁜것을 질병으로 보지는 않기때문에 실비보험을 적용받지는 못할 것 같습니다

Answer 10

안녕하세요. 강현수 보험전문가입니다.

시력 교정수술은 실비 적용이 어렵다고 알고있습니다.

왜냐면, 질병이나 상해로 치료를 하는게 아니라서..

Answer 11

안녕하세요. 보험전문가입니다.

단순 시력교정수술은 실손의료비에서 보장하지 않는 손해입니다. 백내장, 녹내장 등의 안구질환은 보장하는 손해입니다.

Answer 12

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

백내장 실비지급의 경우 수술종류, 가입한 보험의 개인약관,

또 보험사마다 조건이 다르기 때문에 자세한 부분은 가입하신 보험사에 문의해 보시는 것이 좋겠습니다.

백내장 수술의 사용되는 인공수정체는 단초점렌즈와 다초점렌즈가 있는데 단초점렌즈와 다초점렌즈는 비용의 큰 차이가 있습니다.

단초점렌즈(일반백내장수술)의 경우 의료보험적용이 가능하여 수술비용의 부담이 적지만

수술 후 노안 또는 근난시가 있으신 경우 안경 착용이 불가피하게됩니다.

다초점렌즈(노안백내장수술)의 경우 의료보험 적용은 안되지만,

실손 보험 적용을 받을 수도 있습니다.

Answer 13

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

눈수술 하려고 하는데 보험이 되는지 확인 할수 있나요?

=> 시력의 수술은 실비에서 보장이 되지 않습니다.

Answer 14

안녕하세요. 최범석 보험전문가입니다.

손자병법1님 안녕하세요! 시력 교정수술의 보험 적용 여부에 대해 질문 주셨네요!

안타까운 얘기지만 실손의료비 청구는 조금 힘들어보입니다.

왜냐하면 보험의 적용범위는 치료 목적을 동반 해야합니다.

그러므로 시력 교정 ( 라식, 라섹 )은 보험의 보장 범위에서 제외됩니다.

보험사 측에서는 꼭 필요한 수술이 아니고 미용 목적으로 보기에 보상하지 않는걸로 이해해 주시면 되겠습니다.

아쉬운 답변을 남겨드려 제 맘이 편치 않네요 ㅠㅠ

추가적으로 궁금하신 내용이나 문의를 더 이어나가고 싶으시면 댓글 달아주세요!

Answer 15

안녕하세요. 이준석 손해사정사입니다.

단순히 시력개선목적을 위한 수술은 보상대상이 되지않습니다

다만 망막증 등의질병은 보상가능합니다

Answer 16

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

만약 시력 때문에 일상생활에 자칠이 생기거나 못할정도시면 의사의 소견으로

상기환자는 시력이 좋지 않아 일생생활이 안되거나 불가능하여 치료를 해야 함.

이라는 소견서를 받으시면 됩니다.

흔히 안구에 관한 질병은 녹내장이나 백내장이외에도 많은 질병이 있습니다.

또한 시신경이 압박을 해서 시력이 않좋아지는 경우도 있습니다.

그러니 검사를 철저하게 해보시고 수술을 하시면 될 것 같습니다.

도움이 되셨길 바래요.