요양급여 신청 절차는 어떻게 되나요?
안녕하세요 친하신 분이 그만 회사에서 다리를 크게 다쳤습니다 현재 산재보험 처리 중이고요 아무래도 크게 다쳐서 요양급여를 받으면서 치료를 해야 할것 같습니다 요양급여 신청 절차는 어떻게 되나요?
안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 Nick 변호사 입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
'요양급여'(산재보험 의료기관에서의 요양)를 받으려는 자는 요양급여신청서에 초진소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다(선업재해보상보험법 제41조 제1항 전단, 요양처리업무규정 (근로복지공단 규정 제1135호, 2019. 5. 2. 발령·시행) 제7조 제1항, 별지 제2호 서식 및 제 3호 서식).
또한 '산업재해보상보험법 제42조 제2항'에 의거 근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다. 허나 산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외) 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다(산업재해보상보험법 시행규칙 제20조 제1항).
요양급여신청서 작성 및 절차는 아래와 같습니다:
재해자의 인적사항, 재해목격자, 사고 경위등 기재하고 사업주와 신청인(재해자)날이
-신청서 제출 위임란에 날인하면 의료기관이 토탈서비스를 통해 접수가능
만약, 사업주 날인 거부시 거부사유를 구체적으로 기재하면 사업주 날인 없이 제출가능
병원에 제출하여 요약급여신청서 뒷면에 의사소견서 작성
사업장 소재지 관할 근로복지공단 지사, 병원, 회사에 각 한부씩 제출
또한 ,업무상질병(일부상병 제외)은 업무상질병판정위원회에서 심의
-신청서를 제출받은 소속기관장은 질병에 대하여 7일 이내에 판정위원회에 심의를 의뢰하고, 판정위원회는 20일 이내(1차 10일 이내 연장 가능)에 심의하여 그 결과를 새당 소속기관장에게 통지
업무상 사유에 의한 재해여부가 명확한 경우에는 7일 이내에 요양승인여부 결정통지
업무내용이나 사고 경위 등에 대한 구체적 사실관계확인 필요할 경우 처리기간이 지연될수 있으며 업무상 질병의 경우 업무와의 인과관계 확인에 오랜 기간이 소요될수 있음
요양불승인 처분을 받았을 경우 그 처분에 이의가 있을때 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 처분지사를 경유하여 공단 산재심사실에 심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송제기. 단 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 불승인 결정된 경우에는 처분지사를 경유하여 고용노동부 산재보험재심사위원회에 재심사청구하거나 관할 행정법원에 행정소송 제기
그럼 도움이 되었으면 합니다.
감사합니다.
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