어머니가 해외여행 중 낙상으로 대퇴골 골절이 있었고, 현재까지도 보행에 제한이 있어 후유장해를 청구하려고 합니다. 가능할까요?

Question

사고 및 치료 간략 개요

• 사고일자: 2024년 5월 5일 (중국 장가계 여행 중 낙상 사고)

• 진단명: 좌측 대퇴골 간부 골절 (완전 골절, 복합골절)

• 수술: 중국 현지 병원에서 내고정(핀+나사) 수술

• 귀국 후 일산복음재활병원 입원, 추가로 하부 나사 부위에서 미세골절 발견

• 체중부하 재활이 4개월 이상 지연됨 (2024년 9월 말경 시작)

현재 상태 (사고 후 1년 경과된 상태)

• 실내 보행은 목발 없이 10분 가능

• 실외 보행은 200m 이상 시 통증과 균형 문제 발생 (목발 필수)

• 계단 이동 시 반드시 목발과 난간 필요

• 현재 금속 내고정물 유지 상태 (2025년 2월, 일산병원 윤한국 교수가 “핀 제거 안 하는 게 좋다”고 판단)

기존 병력

• 약 8년 전 동일 다리에 무릎 인공관절 수술을 받은 상태

  (보험금 산정 시 기왕증으로 불이익 가능성 검토 요청)

현재 재활 상태

• 병원 정식 재활치료는 2024년 11월 종료

• 개인적으로 2025년 1월부터 고양시재활스포츠센터 재활수영 주2회 진행 중

보험 계약 정보

• 메리츠화재 M-Story1009 일반상해후유장해 (가입금액 1억, 2010년 가입)

• 메리츠화재 M-Story1108 일반상해후유장해 (가입금액 5천만, 2012년 가입)

• DB손해보험 프로미 해외여행보험3 해외여행 중 상해후유장해 (가입금액 3억 원 정액형, 2024년 가입)

• 실손 및 기본 치료비는 이미 청구 완료, 후유장해 보험금만 남아 있음.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

흉추 7번 압박골절로 골시멘트 시술을 받으셨다면 부작용이나 후유증이 발생할 수 있기 때문에 후유장해나 치료비 보장 여부를 꼭 확인하시고 필요하시면 보장 범위에 맞게 추가 보험 가입도 고려하시는 게 좋습니다.

Answer 2

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

큰사고였네요 ㅠㅠ 계속적인 재활이 필요하시겠어요 ㅠㅠ

네 6개월이 지났기 때문에 후유장해 신청을 해서 진단받아 신청하시면 될 것 같습니다

65세가 넘었다면 장기요양등급도 신청하셔야 할 것 같습니다

일단 후유장해를 받을 금액이 크다보니 보험전문변호사를 통해서 진행하는 것이 조금 더 좋지 않을까 생각이 됩니다

도움이 되셨으면 합니다

Answer 3

안녕하세요. 박준규 보험전문가입니다.

우선 가입한 보험의 상해후유장해가 3% 이상부터 보장되는 내용인 확인해 보시고 손해사정인을 선임해서 상담해 보시기를 추천드립니다. 후유장해 진단은 보험사의 심사가 까다롭기때문에 혼자서 대응하기가 쉽지 않습니다.

Answer 4

개인보험의 경우 운동각도를 기준으로 장해평가를 하기에 현재 운동 범위에따라 장해여부가 달라지게 될 것입니다.

기존 인공관절에 대한 장해부분을 참작하게 됩니다.

배상책임보험의 경우 맥브라이드방식에 의한 장해평가가 이루어집니다.

환자의 상태를 좀 더 확인해야 할 것이나 기본적으로 운동각도가 어느정도 나오는지가 중요할 것으로 보입니다.

Answer 5

대퇴골 골절의 경우 보행 제한이 있다는 것으로 후유장해가 산정되지는 않고 고관절의 운동 장해가 발생을

하거나 인공 관절 또는 대퇴골이 이번 골절로 짧아져서 단축 장해 등이 발생을 하여야 합니다.

따라서 의무기록과 영상 등을 확인하여 검토해 보아야 확실하겠으나 경과가 안 좋아보이는 점이 있어 일단

후유장해의 청구는 가능한 부분이나 관절부분이 아닌 간부의 골절인 경우 고관절 운동 장해를 영구장해로

인정받기는 어렵습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 해당 상태라면 후유장해가 남을 수는 있으나,

후유장해 보험금 산정시에는 "피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 다시 휴유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다"라고 규정하고 있고, 동일 다리라면 동일 부위로 보게 되어,

기 무릎 인공관절 수술을 하셨다면 기왕증은 20%의 지급율로, 해당 고관절 또는 슬관절측의 장해율이 20% 이상이 될 경우 기존 장해율을 공제하고 지급하게 됩니다.

즉, 현재 상태를 명확히 알 수는 없으나, 완전강직이 아니라면 보험금 지급이 어려운 상황입니다.

Answer 7

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

어머님의 대퇴골 골절로 인한 후유장해 보험금 청구는 충분히 가능성 있는 상황입니다.

완전 골절, 복합골절이며, 1년 이상 경과한 현재도 실외보행 시 목발 필수, 계단 이동 보조 필요, 고정물 유지 중이라면, 보험사 약관상 "지체장해"에 해당할 가능성 높습니다.

보험사 측에서 기왕증 주장 가능성은 있지만, 현재 장해가 새 사고(낙상)로 인한 것임이 명확하고, 기존 인공관절 수술 후 일상생활에 문제 없었다는 증거(예: 낙상 전 보행 가능 여부 등)가 있다면, 기왕증 감액 또는 기각 사유로 보기 어렵습니다.

특히, 이번 낙상사고는 해외여행 중 발생한 명확한 외상성 사고이고, 수술 및 장해의 발생 경위가 분명하여, 인과관계가 입증 가능합니다.

 

다만, 해외 발생 사고인 만큼, 사고입증서류(중국 병원 기록 및 번역본) 필수입니다.

* 청구 시 필요한 서류

기본 필요서류 (모든 보험사 공통)

후유장해 진단서 (상해후유장해용, 보통 대학병원급 또는 재활의학과 전문의 작성)

장해 내용 상세 진술서 (환자 작성 or 가족 대리 작성)

의무기록지 사본 (중국 병원 및 귀국 후 병원 치료 기록)

영상자료 (X-ray, MRI 등)

보험금 청구서

개인정보 동의서

여권 출입국 증명서 (해외여행보험 청구 시)

중국 병원 기록 번역문

※ 의료기록을 공식번역(한→영) 하여 첨부하면 해외사고 청구 승인에 유리

 

유의사항으로는 보험금 청구 시 진단서와 실질 장해 정도가 일치하는지 매우 중요합니다.

보험사는 자체 의료자문을 통해 장해율 감액 시도할 수 있으므로 필요한 경우 장해진단서 재발급, 이의제기등을 준비해야합니다. 여러 보험 중복청구 가능하시고 상해 발생일로부터 3년 이내 청구 가능 합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

다행히 DB에 여행자보험에 가입이 되어 있으셨네요. 그럼 중국현지에서 받으신 치료의 의료기록과 귀국 후 추가로 받으신 치료의 의료기록을 DB에 청구를 하시면 보장을 받으실 수 있으세요.

메리츠는 아쉽지만 보장이 안되시구요. 실손도 마찬가지 입니다. 여행자 보험으로만 보장이 가능하세요.

도움이 되셧길 바래요~