교통사고로 수술 예정입니다. 어떻게 처리해야 할까요?
안녕하세요. 제가 2월 말에 교통사고를 당하여 대학병원에서 어깨 관절와순 파열(S434) 진단을 받았습니다. 현재는 대학병원에서 수술까지 5개월 이상 기다려야 한다고 해서 다른 병원 몇 곳에서 진료를 받았고, 모두 수술이 필요하다고 말합니다. 문제는 한 군데 빼고는 다들 건강보험으로 수술받으라고 하며, 사고기여도 소견서도 작성해주지 않는다고 합니다. 자동차보험으로 수술해주겠다는 병원이 한군데 있는데, 사고기여도 소견서는 수술 이후에 작성해주겠다고 합니다. 그리고 자동차보험으로 처리하더라도 향후 심사평가원에서 거절하면 건강보험으로 처리해야 할 수 있다고 합니다.
멀쩡하게 잘 쓰고 있던 어깨가 교통사고 이후에 잠도 제대로 못잘 정도로 아파졌고, 나이는 20대 후반이고, 이전에 어깨 관련해서 진료를 본적도 아팠던 적도 없습니다. 아무래도 어깨다 보니 퇴행적 변화가 있을 것이라는 것은 인정합니다. 그래서 사고기여도가 100%라고 주장할 생각은 전혀 없습니다. 그러나 대부분 의사 선생님들이 기왕증으로 인한 분쟁 때문에 자동차보험으로 수술을 안해주려는 것 같아 많이 억울하네요...
향후 합의 시점에 손해사정사님이나 변호사님 선임할 예정인데 더 일찍 선임하는게 좋을까요?
저와 같은 상황에서 앞으로 어떻게 수술을 받는 것이 좋을까요? 객관적인 답변 부탁드리겠습니다.
안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.
국토부장관이 고시한 자동차보험진료수가에 관한 기준 제6조 제1항 제2호에 의하면 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 자동차보험진료수가가 인정 제외대상이나,
기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 인정됩니다.
또한, 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비는 진료수가 인정 제외대상이나, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료중에 발생한 증상(합병증을 말합니다)에 대한 진료비는 자동차보험 인정범위에 해당됩니다.
자동차사고와 인과관계 여부, 기왕증 여부 등은 의학적 경험과 판단을 토대로 환자의 질병 및 상태등을 고려하여 담당의사의 결정에 따르게 되며, 기존질병(기왕증)이라고 판단될 경우에는 건강보험 등으로 처리될 수 있습니다.
질문자님처럼 사고 이전에 치료 받은 적도 없고, 증상도 없었는데, 사고 이후에 증상이 나타났다면, 얼마든지 인과관계가 인정될 수 있다고 사료됩니다.
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
저와 같은 상황에서 앞으로 어떻게 처리를 하는 것이 좋을까요?
: 일단, 어깨 부위의 경우에는 기왕증에 대한 분쟁이 많은 상황으로,
병원입장에서는 해당 분쟁에 직접 개입되어 병원비에 대하여 못받는 상황이 되는 것에 대한 우려로 인한 것으로,
우선은 건강보험으로 처리하시고, 추후 사고기여도를 따져 보상을 받는 것이 좋습니다.
감사합니다.
