보험 심사 강화로 인해 어떠한 점들이 달라지게 된건가요?
보험 심사가 강화되면서 불필요한 진료에 대한 청구 및 과다 청구가 불가능해졌다고 하는데, 어떤 변화가 생긴건가요? 도수치료나, 일반 인들이 자주 이용하던 항목에 대한 수가가 달라진건가요?
안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
보험 심사가 강화되면서 불필요한 진료에 대한 청구 및 과다 청구가 불가능해졌다고 하는데, 어떤 변화가 생긴건가요? 도수치료나, 일반 인들이 자주 이용하던 항목에 대한 수가가 달라진건가요?
: 이는 최근 실손보험의 적자가 확대되면서 과잉진료 및 과잉청구를 막으려는 조치의 일환으로,
보험금 심사가 강화되면, 과잉진료에 따른 보험금 청구시 이에 대한 보험금 지급 심사를 강화하는 것으로 보험사기예방 및 도수치료, 백내장등 고액 비급여 치료의 경우 보험금 지급이 더 까다로워지게 되며,
추후 더 확대된다면 도수치료, 백내장등 고액 비급여 치료에 대한 실손보험 적용 제외까지도 검토를 하게 됩니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
수가코드의 경우 보험회사에서 건드릴 수 없습니다.
심사가 강화되었다는것은 이 치료가 과잉진료인지, 진짜 필요한 치료였는지를 확인하는것을 의미한다 생각하시면 됩니다.
안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.
말씀하신 내용은 건강보험공단에서 급여 심사 기준을 강화 한 것 같군요.
불필요한 진료나 처방 등에 대해서
제대로 급여 보전을 안해주겠다는 것 같습니다.
일단 소비자들에게는 큰 피해가 없습니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
보험심사 강화로 과잉진료시 의사의 처방 에. 의한것이더라도 심사가 까다로워지고 있는 추세입니다
안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.
보험 심사가 강화되면서 보험금 청구 시 진료의 적정성과 필요성이 더욱 엄격하게 검토되기 때문에, 불필요한 진료나 과잉 치료에 대한 보험금 지급이 어려워졌습니다. 특히 도수치료, 주사치료, 한방치료 등 일부 항목은 진료 횟수나 치료 기간, 의학적 근거가 명확하지 않으면 보상이 제한되며, 과거보다 보험금 청구가 까다로워졌습니다. 이에 따라 동일한 치료라도 의사의 소견서나 의학적 근거가 부족할 경우 지급이 거절될 수 있고, 과다 청구 사례를 줄이기 위해 수가 조정이나 심사 기준이 세분화되었습니다. 전체적으로는 불필요한 의료 이용을 막고, 실제 치료 목적의 보험금만 지급되도록 관리가 강화된 것입니다.
안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.
보험의 심사 강화로 인해 보다 객관적인 청구와 심사가 이루어진다고 볼 수 있습니다. 이는 나일롱 환자라고 부르는 환자들의 상태에 대한 것이 객관적인 입장에서 심사를 진행하므로 인해, 최소한의 보험금 지급이나 보험금 지급이 거절이 될 수 있는 부분도 있습니다. 그리고 경우에 따라 손해사정사의 출장 및 검토 등을 통해 보다 상황을 파악하고 처리할 수 잇도록 한 것이 특징입니다.
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
2025년 보험 심사 강화로 인해 도수치료, MRI, 주사치료 등 비급여 항목에 대한 실손보험 청구가 까다로워진 것도 있지만 이번 연말에 출시하는 5세대 실손에서는 도수치료, 체외충격파 등 3대 비급여가 보상에서 제외됩니다. 단순통증 완화 목적은 인정되지 않고 MRI,CT 등 영상 진단 결과로 치료 목적이 입증되어야 합니다. 치료 전에 의사의 진단서나 소견서에 치료목적이 증빙된 내용으로 제출되어야 하고요. 연간 최대 20회까지 보장되고 초과시에는 자기부담입니다. 도수치료나 MRI 수가 자체가 변경된 것은 아니지만 보험 적용 기준이 엄격해지면서 실질적으로 환자 부담이 증가한 것입니다. 5세대 실손 비중증 비급여의 경우에 자부담이 50%입니다. 그리고 의학적 필요성인 치료목적, 진단목적이 이제는 필수입니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험심사가 고도화되며, 일반적인 영양제, 허위청구, 반복청구 등에 대한 심사가 강화되고 있습니다.
일부 사람들이 실손의료를 대부분 청구하기에 보험사 입장에서 손해율 관리를 위해 심사를 강화하고 있는 추세입니다.
안녕하세요. 박지연 보험전문가입니다.
요즘에는 보험사기도 집중 단속하는 추세입니다. 보험금 서류를 조작하는 사례도 있고, 비급여 항목의 과다청구의 지급하지 않는 사례도 많아지고 있습니다. 또한 이번년도 말경에 5세대 실손의료비의 내용이 확정되면 그때부터는 더 강화될 것으로 보입니다.
안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.
보험 심사 강화는 의료비 부당 청구 방지와 의료 서비스의 질 향상 및 재정 안정성 확보를 목표로 하며 대표적으로 도수치료 등 비급여 항목의 보험 청구 제한과 본인 부담금 증가와 특약 가입 필요성 강화라는 변화를 가지고 왔습니다
보험회사의 심사강화는 보험수가와는 관계가 없습니다.
다만 보험금 지급에 대한 부분이 달라지고 있습니다.
건강보험 급여치료 항목에 대해서는 지급에 크게 문제가 없으나 비급여치료(도수 치료등)에 대해서는 점점 지급하지 않는 비율이 늘어나고 있는 듯 합니다.
대부분 치료효과나 적절성등에 대한 부분을 미지급사유로 하는 듯 합니다.
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