실비보험 받았는데 산재보험 신청 할수있나요?

Question

회사에서 일하는중 커피보트에 끓인물을 커피에 붓다 잘못하여 발에 부워 2도화상을 입었습니다. 회사에서는 산재 처리를 해주지않고 대표님이 아무말씀이 없으셔서 병원 진료비와 치료비를 제가 지불 했습니다. 실비보험을 들어놓은것이 있어 실비보험을 신청 해서 100%는 아니지만 실비를 받았습니다.

실비보험을 받았는데 산재보험 신청 할수있나요?

손인도 노무사 · Accepted Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 손인도 노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.기본적으로 근로자가 업무 중간에 재해를 입었을 때 근로자가 공단에 산업재해 신청을 하고 공단의 심사를 거쳐 요건이 충족되어 산업재해가 승인되면 공단이 근로자에게 보상급여(휴업급여, 요양급여 등)를 지급하는 프로세스로 진행되고 있습니다.이때, 공단의 심사 과정에서 근로자가 업무 중간에 입은 재해가 「산업재해보상법」에서 정하고 있는 업무상 재해에 해당하여야만 이를 산업재해로 인정할 것인데, 같은 법 제 5조 제1호는 ' “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망을 말한다.'고 규정하고 있어 근로자가 입은 재해가 업무상 사유에 따른 것이어야만 업무상 재해로 인정될 것입니다.그렇다면 귀 근로자가 일을 하다 커피를 타는 과정에서 화상을 입은 것이 업무상 재해로 볼 수 있는지 여부가 중요한 쟁점이 될 것인데, 위 상황을 기준으로 본다면(다른 사실관계가 명확히 제시되어 있지 않아 판단에 제약이 존재함) 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 것으로 판단될 소지가 커서 업무상 재해로 인정받지 못할 수 있음을 안내드립니다.한편, 산재보험은 실비보험을 받았는지 여부와 관계없이 근로자의 재해가 업무상 재해에 해당하는지를 기준으로 판단하는 것입니다.기타 문의사항은 https://connects.a-ha.io/partners/products 로 문의주시면 보다 자세한 안내를 받으실 수 있습니다.

백승재 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 백승재노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.네. 실비보험을 먼저 받았다면,그만큼 산재에서는 받지 못합니다.중복 지급하지 않습니다.반대로 산재를 먼저 받고,실비보험 신청하는 경우에는보험약관에 따라 지급이 되는 경우도 있으니 참고하세요.

차충현 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 차충현노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.보통 실비 종류나 개인 약관에 따라 다르지만, 산재 시 비급여부분 40% 정도 나옵니다. 실비보험으로 처리되었어도 산재보험의 적용은 가능하며 산재보험으로 받을 수 있는 혜택만큼 보험사에서 공단에 청구할 것입니다.

김형규 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 김형규노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.문의사항에 대한 규정은 아래와 같습니다.산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) ① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2010. 1. 27., 2017. 10. 24., 2019. 1. 15.>1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고다. 삭제 <2017. 10. 24.>라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고2. 업무상 질병가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병다. 「근로기준법」 제76조의2에 따른 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병3. 출퇴근 재해가. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고나. 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고② 근로자의 고의ㆍ자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다. <개정 2020. 5. 26.>③ 제1항제3호나목의 사고 중에서 출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 보지 아니한다. 다만, 일탈 또는 중단이 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 출퇴근 재해로 본다. <신설 2017. 10. 24.>④ 출퇴근 경로와 방법이 일정하지 아니한 직종으로 대통령령으로 정하는 경우에는 제1항제3호나목에 따른 출퇴근 재해를 적용하지 아니한다. <신설 2017. 10. 24.>⑤ 업무상의 재해의 구체적인 인정 기준은 대통령령으로 정한다. <개정 2017. 10. 24.>원칙적으로 근로자가 산재보험법 상기 규정상 어느 하나에 해당하는 사유로 부상 등이 발생하는 경우에는 업무상 재해를 인정받으실 수 있습니다. 보다 자세한 사항은 관할 근로복지공단으로 문의하시면 보다 자세한 답변을 받으실 수 있습니다.감사합니다.

김호병 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 김호병노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.업무상 재해를 당한 경우에는 산재보험 신청을 할 수 있습니다. 산재보험 신청 전에 실비보험으로 처리한 부분에 대해서는 근로복지공단과 실비보험 관련 보험회사간에 정리할 것이므로 염려할 필요가 없습니다.

보고싶은까치22 · Answer

안녕하세요? 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.＃ 산재법 제80조【다른 보상이나 배상과의 관계】① 수급권자가 이 법에 따라 보험급여를 받았거나 받을 수 있으면 보험가입자는 동일한 사유에 대하여 「근로기준법」에 따른 재해보상 책임이 면제된다.② 수급권자가 동일한 사유에 대하여 이 법에 따른 보험급여를 받으면 보험가입자는 그 금액의 한도 안에서 「민법」이나 그 밖의 법령에 따른 손해배상의 책임이 면제된다. 이 경우 장해보상연금 또는 유족보상연금을 받고 있는 사람은 장해보상일시금 또는 유족보상일시금을 받은 것으로 본다. ③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만, 제2항 후단에 따라 수급권자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액에 대하여는 그러하지 아니하다.④ 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 후 3년이 지난 날 이후에 상병보상연금을 지급받고 있으면 「근로기준법」 제23조제2항 단서를 적용할 때 그 사용자는 그 3년이 지난 날 이후에는 같은 법 제84조에 따른 일시보상을 지급한 것으로 본다.

유동근 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 유동근 노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.실비보험을 신청해도 산재신청을 할 수 있습니다. 다만 중복보상이 되지 않기 때문에 산재에서 보상하는 요양비(급여항목)에 대해서는 보상을 받을 수 있고, 다만 산재로 인하여 일하지 못한 기간이 발생하거나 추후 장해가 발생한다면 휴업급여 및 장해급여를 지급받을 수 있습니다.감사합니다.

권병훈 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 권병훈 노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.원칙적으로 무관합니다. 산재법 제80조 ③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.다만 실비보험의 약관에서 차감조항을 정하고 있는 경우 산재처리시 반환될수 있습니다.

이종영 노무사 · Answer

안녕하세요? 아하(Aha) 노무상담 분야 전문가 이종영노무사입니다. 질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.1.(업무상 재해로 인정될 수 있는지 여부는 별론으로) 실비보험에 가입되어 있더라도 산재 신청이 가능합니다.2.사업장의 의사와 관계없이 업무상 재해에 대하여 산재 신청이 가능합니다. 관할 근로복지공단에 신청하시면 업무상 재해 여부 심사 후 보험금이 지급됩니다.