정신건강의학과 실비와 비보험 처리에 대해

Question

궁금한 점이 있습니다.

정신과 진료를 보면 f코드가 기록에 남아 추후 실비보험 가입에 반려되거나 불이익이 있을 수 있어 보험을 정비하고 진료를 봐야한다고 알고 있는데요.

만약 진료를 보고 비보험처리, 진료비 및 약제비를 현금결제 한다면 건보 기록에도 남지 않고 카드 내역에도 남지 않을 텐데 실비보험 가입시 불이익이 있을까요?

비슷한 질문에서 보험사에서 비보험처리를 해도 기록을 찾아 낼 수 있다는 답변을 봤습니다.. 의무기록은 개인만 열람할 수 있고 추후에 실비나 암 보험 등을 들어서 보장을 받게 될 경우 (보험처리받을 항목과 관련이 없는) 다른 병원의 기록까지도 전부 보험사에서 확인 하나요?

저도 병원에서 근무했어서 보험사에서 환자와 같이

의무기록을 떼러 온다거나 위임받아서 기록을 뗄 수 있다는 건 알고있습니다. 정신과 진료를 종합병원이 아니라 개인 의원에서 본다면 실비보험 가입 혹은 청구시에 보험사에서 진료 이력을 알 수 있는 방법이 있나요?

예를 들어 암에 걸려서 보험처리를 하게 될 경우, 이전에 봤던 정신과 진료의 기록까지 제출해야 하는건지 / 비보험 진료 후 실비 및 보험가입을 했을때 본인이 고지하지 않은 경우 보험사에서 치료 내역을 알 수 있는 방법이 있는건지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

4세대실비부터 정신과치료 일부 F관련 치료 중 건강보험 적용되는 항목 보험금 지급가능하다보니, 그렇기 때문인데 

지금 일반처리한다면, 심평원 Date 전송되지 않습니다.

해당 로컬 찾아야 하는데 그 부분 쉽지 않아서 찾지 못할겁니다.

Answer 2

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

정신건강의학과 진료는 질병과 상해 둘다 아니기 때문에 특별히 고지를 할 필요는 없으나 만약 보험 가입 시 심사과정에서 내역이 뜨면 고지를 하셔야 합니다.

아무리 현금으로 진료비를 낸다고 하더라도 의사는 차트에 차팅을 하고 공단에 자동으로 올라가는 진료내역도 있으니깐요. 특히 치매같은 경우는 F코드이면서 질병이기 때문에 자동으로 공단에 올라갑니다.

또한 정신건강의학과나 보험사에 개인정보동의를 하셨기에 보험사에서 심사를 볼 때 공단을 통해서 볼 수 도 있구요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 3

안녕하세요. 방기용 보험전문가입니다.

주요 질병 발생으로 병원 진료시 진료기록부상 정신과약 복용중이라는 기록이 들어가지만 않는다면 손사 조사 나오더라도 정신건강의원을 조사하는 일은 없습니다.

그리고 환자 동의없이는 어떤 진료내역도 알 방법이 없고 일부 손사들이 건강보험 내역 떼달란 경우도 있는데 이것또한 위법입니다.

Answer 4

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

전산망의 허점을 이용해 비보험/현금으로 기록을 피할 수는 있지만, 의료법상 병원의 차트 자체는 남기 때문에 완벽한 삭제는 불가능합니다.

추후 큰 병으로 보험금을 청구할 때 다른 병원의 문진 기록이나 탐문 조사로 발각될 확률이 높습니다. 인과관계가 없어 해당 보험금을 받을 수는 있겠지만, 가입 후 3년 내라면 보험 자체가 강제 해지되는 치명적인 리스크를 안고 가야 합니다. 차라리 고지를 하고 부담보로 가입하거나, 유병자 플랜을 활용해 당당하고 안전하게 보장받는 것을 권장합니다."

Answer 5

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

비보험처리 정신과 진료는 건강보험공단과 카드 내역에 남지 않아 보험사에서 자동 조회 불가하며 가입 시 불이익 없습니다 의무기록은 본인 동의 없이 보험사 열람 불가능하니 고지 기간외라면 안전하다 보여집니다