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Question

암으로 치료를 위해 요양병원에 입원 중인데요

보험금을 청구했는데 이런 문자를 보내왔어요

문자 전에 전화 통화도 했어요

전화 통화할 때도 이번에는 보험금을 지급해 주지만

8월 부터는 지급을 못해줄 수도 있다고 하면서

8월에 입원할 일이 있음 입원 전에 전화를 달라고

하더라구요

입원 전에 보험사에 연락을 하는 게 맞겠죠?

앞으로 입원하면 보험금을 못받을까요?

요양병원이 비싸서 입퇴원을 반복하며

아껴 쓰고 있다가 몇 달치를

한꺼번에 청구했더니 이렇게 된 건가 싶기도해요

수술한지는 1년 정도 되었지만 수술 후

6개월 정도 지나서 요양병원에 갔어요.

<문자내용>

고객님께 유선으로 안내드린 내용과 같이

고객님께서 청구하신 [유방암] 치료와 관련하여,

잔존/전이/재발 등 악성 종양의 소견없이 면역력 증가 및

재발방지 등을 목적으로 하는 보존적 면역치료는

25.08 입원이후 보상이 제한됨을 다시 한 번 안내드리오니

고객님 치료일정에 참고 부탁드립니다.

보상이 제한된다는 게 앞으로 보상안해 준다는 건가요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보내온 문자에도 있듯이 요양병원에서의 오랜요양은 암의 재발 전이 악성종양의 치료목적의 소견이 없는 면역력증강의 그냥 재발방지의 예방목적이라서 보사이 어려울 수 있다는 내용입니다 앞으로 이런 요양병원 입원은 보상이 어러울것 같아 보입니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

해당문자는 면역력증강의 재발방지 및 예방목적이 보험약관상 보험금 면책사항이기 때문에 발송된 것으로 보이고요. 암직접치료입원보험금을 받으려면 지급사유가 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되고 직접적인 치료 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 경우입니다. 3일 초과시 1일당이며 1회 입원당 120일 한도입니다. 이 한도를 넘으면 보장이 제한될 수 있기는 합니다. 그러므로 보험약관에서 보장을 받으시려면 직접 치료라는 의사소견과 증상이 악화되어서 직접 치료목적의 인과관계가 증빙되어야 보험금 지급이 될 수 있겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험약관상 재발 방지나 면역력 증진 목적으로 하는 치료는 보상 대상이 아닐 가능성이 높습니다.

암의 직접 치료가 아닌 경우 보험금 지급이 제한될 수 있습니다. 입원 전에 보험사에 꼭 문의하셔서, 어떤 치료가 보장 대상인지 명확히 확인하는 게 중요합니다.

Answer 4

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

보상을 제한한다는 것은 보상을 해주지 않는다는 뜻이 맞구요.

다만 이게 실손보험 청구를 제한한다는 건지, 암으로 인한 입원급여금이 지급이 제한이 되는 건지 알 길이 없네요.

실손보험 약관상

“암의 치료와 직접적으로 관련이 없는 요양병원 입원은 보상하지 않습니다.”
“재활, 회복, 면역력 증진, 일상생활 보조 목적 입원은 보장 제외 대상입니다.”

라고 되어 있어서 암의 직접치료에 해당하지 않아 지급이 제한되는 것일 수 있고요.

가입하신 암보험의 입원특약이 최대 보장일수가 (120일 등) 다되어 가기 때문에,

보장을 제한한다는 것일 수도 있구요..

근데 질문상 기존에는 지급을 했던것으로 보면 보장일수가 다 되어가서 안내가 나온건 아닐지 생각해봅니다.

댓글로 말씀해주시면 더 자세하게 설명 드릴 수 있을 것 같아요.

Answer 5

입원전 보험회사에 알릴필요는 없습니다.

다만 위 내용의 경우 재활병원치료가 암의 직접적인 치료가 아닌 면역력증가 및 재발방지등의 목적의 치료라고 생각하는 듯 합니다.

이런 치료라면 보험금 지급이 안됩니다.

다만 환자의 상태 및 치료내역에따라 지급여부는 달라질 수 있습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김지용 보험전문가입니다.

악성종양 없이 보존을 위한 치료는 안되지만 정말 증상이 악화되었다는 진단 후 치료시에는 보장이 된다는 말입니다. 단순 보존치료에 대해서만 앞으로 보장이 안된다는 뜻이구요.

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

보상이 제한된다는 게 앞으로 보상안해 준다는 건가요?

: 네 맞습니다. 어떤 보험에서의 문제인지는 알 수 없으나, 요양병원의 치료는 유방암에 대한 직접치료가 아닌 문자내용과 같이 면역력증가 및 재발방지등을 목적으로 하는 간접치료이기 때문에 더이상 보상이 어렵다는 것입니다.

이에 대해서는 법원에서도 계속 문제가 되고 있는 상황으로 추가 보험금 청구시에는 분쟁이 예상됩니다.

Answer 8

안녕하세요. 박서현 보험전문가입니다.

가입하신 실손보험이 어느회사 몇년도에 가입하셨는지 말씀주시면 해당약관을 찾아 보는게 제일 정확합니다.

실손은 가입하신 시기에 따라 몇세대 실손인지 달라지는데요. 1~2세대는 1년 한도 금액, 한도일수가 정해져 있으니 말씀주시면 제가 약관 찾아 답변드리겠습니다~~