db 100세다이렉트건강보험0910 실비청구 불가라는데요

Question

제목처럼 현재 db 0910보험 가입중이며

다리 골절로인해 수술을하였습니다.

최초입원일이 24년도4월17일이고 24년5월2일 퇴원했습니다 (이때 실비보험받았고요)

골절 수술로인해 핀제거를위해 25년 7월22일에 입원하고 25년7월 25일에 퇴원을했습니다

(실비 보험 전액 불가)

근데 보험청구 전액 거부를 당했는데 이게 맞는건요..?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

예전에 가입한 실비중 상해로 치료한 의료비는 세대별 실비에 따라 면책 기간없이 동일사고로 180일 보장하는 경우가 많습니다 또는 1년 보장인 경우도 있습니다 그래서 핀제거술 보장을 못받는 경우가 많습니다 질문하신분의 보장은 1년으로 이후에는 동일사고로의 치료비 보상은 어러울 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 이형석 보험전문가입니다.

실비보험에서는 치료종료 후 추가적시술(핀제거)이 치료의 연속성이 인정되지 않으면 실비 지급이 제한됩니다. 세부사항은 약관마다 다를 수 있으나 통상 동일 질병,상해에 대해 최초 입원일부터 365일간 실비 지급 가능하며, 365일이 지나면 90~180일간의 면책 기간이 적용됩니다. 면책기간 이후에는 새로운 질병, 상해로 볼 수 있으며 다시 보장이 개시 됩니다.

세부기준은 다를수 있으니, 해당 상품의 보장/면책 조항 및 지급 거절 사유서 확인이 필요합니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

해당 실손의료비는 최초입원일로부터 365일 보상, 이후 90일 기간 면책기간이 있습니다.

따라서 면책기간내 입원이라면 보장이 불가합니다.

Answer 4

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

가입하신 0910 약관은 09년8월에서 15년8월 사이 가입된 약관입니다.

해당 약관에서는 하나의 상해로 입한 보장을 입원일로부터 365일간 보장하고, 이유를 따지지 않고 90일간 면책기간(보험금 부지급 기간)을 거친다음 다시 365일을 보장합니다.

질문자님의 경우에는 제거술로 인한 입원의료비는 90일이 지난것으로 보아 지급이 되는 것이 맞는것으로 보이는데, 정확히 어떤 사유인지 애매하네요. 카톡으로 지급 알림톡이 왔으면 지급담당자의 번호가 있을텐데, 전화를 해보시고 해당 내용 정확하게 설명해달라고 해보시는게 좋을 것 같아요.

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

아뇨. 골절로 인해 작년에 수술을 하셨을것이고 당연히 핀도 박으셨을겁니다. 근데 핀제거를 했는데 실손보험이 거절되었다면 이건 보함사의 실책입니다.

실손보험을 골절사고 이전에 가입을 하셨을것이고 골절사고(핀박음)-핀제거 이렇게 되셨을텐데 골절사고만 보장이 되고 핀제거는 보장이 되지 않는다면 이의제기를 하셔야 합니다.

아마도 심사과에서 뭘 몰라서 그런것일테니 DB 홈페이지에 이의제기를 하시면 됩니다.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 6

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

골절 진단비는 1회 지급이 되고 나면 이후에는 지급이 되지 않습니다. 즉 앞에 수술비용을 지급받지 않은 경우에 받을 수 있습니다. 핀제거술에 대한 보장이 약관에 나와 있지 않다면 보장이 안됩니다. 상해관련 담보 지급에서 철심이나 핀 제거에 대한 보장을 추가해야 핀제거에 대한 보장이 이루어집니다. 그리고 대부분의 보험회사에서는 핀 제거술을 수술로 정의하지 않아서 보장하지 않는 경우가 많습니다. 그리고 1회 사고당 1번 보상이기 때문에 보상하지 않는 경우도 있겠습니다.

Answer 7

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

이러한 보험의 경우 보험약관을 확인하시는 것이 가장 중요합니다. 그 이유는 보험약관에 모든 것이 적혀있기 떄문입니다. 만약 약관에 같은 사고나 질병으로 인한 반복 치료에 대해서는 실비보상의 횟수를 제한 하거나 보상을 제한하는 경우가 있습니다. 이는 특히 보험의 세대가 3세대, 4세대로 넘어오면서 점차적으로 다양한 보장이 되지만, 그 횟수에 대한 제한을 두는 경우가 많습니다. 다만 이러한 것은 보험사에 따라 그 보험금 지급기준이 조금씩 다를 수 있는 부분도 있ㅅ습니다.