임의비급여 약관 질문 드립니다
저의 2009년 7월 가입한 실비보험입니다 약관에 내용은
회사는 통원1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 및 제5항의 비용 전액(국
민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)에 대하여 5천원을 공제
한 금액의 100% 해당액을 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다.
라는 약관이있습니다. (30만원에서 5천원 공제한 금액을 지급합니다)
저는 치료목적으로 사마귀치료 co2레이저 받았으며 실비 청구한 상태입니다.
co2레이저는 임의 비급여라면서 EDI코드가 없다고 추가 서류를 요구하더라구요
허나 보험사에서 약관부분의 건강보험법에 의한 비급여 부분이 법정비급여만을 이야기하는거라며
지급이 안될것같다고 이야기하더라구요 그래서 제가 나름대로 알아본후
제 약관에는 법정비급여 임의비급여가 구분이 되어 있지 않은데 이런경우 보상이 가능한거 아니냐고 물어보니까
다시 확인후 전화하겠다고 해서 다시 전화를 하였습니다
이번에 한번만 실비 청구를 해준다고 하였습니다 저는 그거에 일단 동의를 하였구요
그래서 제가 다시한번 제 약관에는 법정 임의 비급여가 써있지 않다하니까
보험심사팀에서는 국민건강보험법에서 정한 거라고 해서 법정비급여랑 임의비급여가 포함
되어 있다는데 이말이 맞는건가요?
2009년 8월 이전 보험은 표준화되기 전이고 임의비급여 법적비급여가 구분이 안되있고
제약관에는 법정이든 임의든 상관없이
지급이 가능한걸로 알고있는데 제가 잘못 알고있는걸까요?
추후에 치료를 추가로 받을수도 있는데 다시 콜센터로 문의를 남겨서 보상을 이번만 지급하는건
은 동의할수 없다라고 문의를 남기는게 맞을까요?
어떻게 하는게 나을까요?
아 그리고 2009년 8월 이전보험이라서 사마귀는 약관에 빠져서 치료가 가능합니다
제 약관은 그림 파일로 올립니다
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
1. 2009년 8월 이전 실비는 법정 비급여/ 임의비급여에 대한 지침이 따로 없어서 보상이 가능합니다.
2. 1세대 실비는 사마귀 치료가 보장에서 제외되지 않았습니다. 그래서 보장이 가능합니다.
3. 1회성으로만 지급한다는건 보험사가 좀 아니라고 생각이 듭니다. 부당하다고 항의를 하는게 맞아 보입니다.
이런경우가 생각보다 많습니다. 금감원 같은 곳에 민원을 넣어보는것도 나쁘지 않은거 같습니다.
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
한가지 말씀을 드리자면 치료목적의 사마귀라 할지라도 어디에 있는지가 중요합니다.
질문자님께서는 치료목적이어도 그게 보험사에서 볼 때 미용목적이 될 수 도 있거든요.
손바닥을 예를 들자면 손바닥에 난 사마귀는 치료목적이지만 손등에 난 사마귀는 미용목적입니다.
아시다시피 보험은 미용을 목적으로 한 시술이나 수술은 보장하지 않습니다.
그리고 언급하신 국민건강보험법에서 정한거라고 하는데 보험사는 이 법에 적용되는게 거의 없습니다.
물론 실비가 정부에서 만든것이고 금강원이 감독을 하긴 하나 보험사는 사보험이기 때문에 독립된
기관입니다. 실비가 제2의건강보험이라곤 하나 국민건강보험은 아닙니다.
우선 질문자님의 실비가 1세대 즉, 100%실비라서 병원진료비의 100%를 돌려받으시지만
그리고 보험사에 임의비급여 라는 용어는 없습니다. 그냥 고객들을 기망하려고 말하는 것 뿐이구요.
급여, 비급여 이렇게 두개밖에 없기 때문에 만약 모르는 사람이라면 약관을 핑계로 보험금지급을 안하거나
질문자님처럼 이번은 보상해주겠다. 하지만 다음엔 해줄 수 없다 란 식으로 말을 합니다.
보험용어자체가 설계사들도 못 알아들을 정도로 어려운 말들이 많습니다.
이유는 이런 약관을 이용해 큰 금액은 지급하는걸 지연시키거나 안줄 생각이기 때문이죠.
법정비급여, 임시비급여 이런말 자체가 보험사에 존재하지 않기 때문에 약관에서 없지만
고객들이 고객센터에 문의했을 때 과연 이런걸 알까요? 10명 중 10명이 모릅니다.
그러니 이런걸 핑계로 안주거나 한번만 준다고 말을 하는겁니다.
보험사에서 지급하지 않는 보장은 딱 한개입니다. 약관에서도 나와 있듯이 고의성(사기포함)으로
보상을 받으려는 행위 이외엔 전부 다 청구할 수 있습니다.
실손보험은 이러기 위해 존재를 하는 거니깐요.
도움의 되셨길 바래요~
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
위 약관을 보면 건강 보험 본인 부담금과 비급여에 대한 부분을 보상하게 되어 있습니다.
비급여에 대해 법정 비급여와 임의 비급여가 분류되어있지 않아 작성자 불이익 해석의 원칙에 따라 임의 비급여도 보상이 되어야 하는 부분입니다.
또한 사마귀에 대한 치료의 적절성 및 필요성(일상생활에 지장을 초래하는 등)에 대한 부분도 보험회사에서 살펴본 듯 합니다.
임의 비급여에 대해 추가 청구가 가능할 것이나 보험회사와 분쟁이 계속될 경우 소송을 해야 할 수도 있어 보입니다.