g40.90(뇌전증)은 보험 진단금을 받지 못하나요?

Question

약관은 사진첨부 했습니다.

저희 아이가 이번에 g40.90 코드를 받았습니다.

설계사님는 딱 떨어지는 g40이 아니니 못받을 수 있다고 하시는데, 너무 어이가 없어서요.

인터넷에 보니 g40.90도 청구 가능하다고 하는데

하는데

정말 진단금이 나오지 않는 건가요?

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Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

인터넷에 보니 g40.90도 청구 가능하다고 하는데 하는데 정말 진단금이 나오지 않는 건가요?

: 우선 질병분류코드에 대해 말씀드리면,

G40은 대분류상 뇌전증이고, G40에 G40.0부터 G40.9까지 세부 분류가 되게 되며,

G40.9 는 상세불명의 뇌전증을 말하여, 이도 질병분류코드상으로는 G40에 포함이 되게 됩니다.

이경우 보험사에서는 1. 단발성 발작으로 인한 진단비 지급을 거부하는 경우, 2. 주치의가 부여한 G40.9가 상세불명의 뇌전증이기 때문에 진단코드자체를 인정하지 않는 경우 3. 고지의무여부등으로 분쟁이 되는 경우가 있습니다.

따라서 이런 경우에는 전문의의 진단서와 진단의 기초가 되는 뇌파검사, MRI, CT 검사 결과지를 기초로 하여 해당 진단이 타당하다는 것으로 다투는 경우가 있습니다.

즉, 질문상 " 딱 떨어지는 g40이 아니니 못받을 수 있다"는 것은 G40.9가 G40에 포함되는 것을 모르고 단순하게 질병분류코드만으로 이야기 한 것으로, 이는 질병분류코드의 구성에 대해 잘 몰라서 하는 말이니 이 말 자체는 신경쓸것은 없으나, 상기와 같은 분쟁에 대하여 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 준비하시고, 어려움이 있다면 손해사정사와 상담을 통해 해결방안을 찾아보시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

어이 없는거 맞고 청구해보시면 됩니다.

해당 진단에 따른 자잘한 검사 결과지 요청할겁니다.

Answer 3

안녕하세요. 법대출신 박서현 보험전문가입니다.

설계사님이 약관 보는법을 모르시는분 같습니다.

질병분류기호에 보면 뇌전증은 g40으로 분류되어 있고. 그안에 소분류상 g40.0 부터 g40.9까지 있습니다.

즉, . 이후의 분류모두 뇌전증에 해당되는 것입니다.

따라서 뇌전증 진단비 받으실수 있습니다.

청구하시고 혹시 못받으시면 보험회사와의 싸움을 통해서라도 받으실 수 있으니 꼭 청구하시어 보험금 수령하시길 바랍니다

Answer 4

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

지급기준에 부합된다면 보험금 지급 받는 것에는 문제가 없어 보입니다.  뇌파검사/뇌영상검사 및 진단서 등 진단적정성 여부는 살펴봐야 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

가입하신 통합뇌질병 진단금 지급대상입니다.

해당 진단은 G40에 해당하야 보상대상입니다.

약관상 특정코드만 보상한다면 아래와 같이 3번째 짜리 명기합니다.

Answer 6

안녕하세요. 최철수 보험전문가입니다.

중분류이고 소분류는 청구해야 알 수 있습니다

같은 카테고리지만 약관에 따라 다를 수 있습니다

일시적인 문제라면 보험평가에 따라 분쟁이 있을 수 있습니다

Answer 7

진단금에서 G40 코드를 보상한다고 하면 앞의 G40 코드에만 부합한다면 그 뒤의 질병코드는

상세 분류이기 때문에 포함이 되는 것입니다.

즉 뇌전증 G40이 보상이 되면 그 뒤의 코드가 G40.0~9까지 모두 보상이 된다고 보면 됩니다.

따라서 G40.9 상세불명의 뇌전증도 코드상으로는 진단비 보상 대상에 포함이 됩니다.

Answer 8

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

뇌전증진단비에 가입되어 있을 경우 보장받을 수 있습니다.G코드는 신경계통의 질병으로 질병의 큰 종류를 나타내고 숫자는 그 안에서 구체제인 질병을 구분합니다.