응급실 이용 응급 비응급 어떻게 구분하나요?

Question

최근 응급실을 이용했는데 3세대 실비보험의 경우 응급은 보험금을 받을 수 있고, 비응급은 보험금을 받을 수 없다는 말을 들었습니다.

그렇다면 피보험자가 응급실을 이용한 것이 응급으로 처리가 되었는지 비응급으로 처리되었는지 어떻게 알 수 있나요?

119를 불러 구급차로 응급실을 들어 갔는데 이 경우는 무조건 응급으로 처리가 된 것인가요?

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

119를 불러 구급차로 응급실을 들어 갔다고 해서 무조건 응급으로 처리되는 것은 아닙니다.

구급차를 이용한 경우에도 의료기관에서 환자의 중증도를 분류하여 응급과 비응급을 구분합니다.

단, 구급차를 이용한 경우에는 건강보험심사평가원에서 응급진료비 등의 미수금 대지급을 청구할 수 있습니다.

진료비 내역서를 참고해서 전액 비급여로 되어 있다면 비응급입니다.

Answer 2

안녕하세요. 박상훈 보험전문가입니다.

구급차를 타야지만 응급환자인게 아니라 증상에 따라 응급환자로 분류합니다. 3세대부터는 응급실비용은 응급증상이나 응급증상에 준하는 증상이 있을 경우 보상됩니다.

대표적인 응급증상은 급성의식장애, 심폐소생술이필요한증상, 심한탈수, 약물알콜또는 기타물질의과다복용이나 중독, 개복술을 요하는 급성복증, 관상통, 개방성다발성골절, 계속되는 각혈, 알굴부종을 동반한알러지반응등 여러가지 있구요.

응급증상에 준하는 대표적인 증상은 의식장애, 호흡곤란, 과호흡, 화상, 골절, 탈골, 소아의 경우 38도이상고열등등이 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 박형규 손해사정사입니다.

응급실을 이용하시게 되면 응급실을 이용한 비용이 추가로 청구되기 때문에 영수증으로 확인 가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김용진 보험전문가입니다.

119에 실려간다 해서 응급이 아닙니다.

환자의 상태에 따라 응급환자, 비응급환자로 나뉩니다.

Answer 5

안녕하세요. 최재영 보험전문가입니다.

3세대 실비보험에서 응급은 보험금을 받을 수 있지만, 비응급은 보험금을 받을 수 없습니다. 응급과 비응급의 기준은 다음과 같습니다.

• 응급: 급박한 상태로 인하여 즉시 치료가 필요한 경우

• 비응급: 급박한 상태가 아니고, 일상적인 생활이 가능한 상태로 인하여 치료가 필요한 경우

응급실에 방문한 경우, 응급으로 처리가 되었는지 비응급으로 처리가 되었는지 확인하는 방법은 다음과 같습니다.

• 응급실 진료비명세서: 응급실 진료비명세서에 "응급"이라고 기재되어 있으면 응급으로 처리된 것입니다.

• 응급실 진료기록부: 응급실 진료기록부에 "응급"이라고 기재되어 있으면 응급으로 처리된 것입니다.

119를 불러 구급차로 응급실을 들어간 경우는 무조건 응급으로 처리가 됩니다. 구급차를 이용한 경우는 응급실에 도착하기 전에 이미 응급 상태로 판단되었기 때문입니다.

다만, 응급실에서 진료 결과 비응급으로 판단되는 경우도 있습니다. 예를 들어, 구급차를 이용해 응급실을 방문했지만, 진료 결과 급박한 상태가 아닌 경우 비응급으로 처리될 수 있습니다.

따라서, 응급실 진료비 청구 시에는 반드시 응급실 진료비명세서와 진료기록부를 확인하여 응급으로 처리되었는지 확인해야 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

3세대 실비보험의 경우 응급은 보험금을 받을 수 있고, 비응급은 보험금을 받을 수 없다는 말을 들었습니다.

:일단 실비보험에서 응급, 비응급에 보상이 되고 안되는 것은

응급의료에 관한 법률에서 정한 응급환자에 해당하지 않는자가 상급종합병원 응급실을 이용시 발생하는 응급의료 관리료에 대해 보상하지 않는것이지 의료비 자체를 보상하지 않는 것은 아닙니다.

응급 비응급은 상기 규정에 따라 응급의료에 관한 법률상 응급환자를 이야기 하며,

“응급환자”란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를 받지 아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해(危害)가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 사람을 말한다. 라고 규정하고 있습니다.

감사합니다.

Answer 7

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

응급과 비응급의 구분은 해당 병원의 의사로 판단으로 기록지상 남겨집니다,

응급과 비응급의 구분이 애매하긴 합니다,