손해보험사의 보험금 보상 거부
전기소작술을 받고 정확한 진단코드가 나왔으나
전기소작술이 수술의 정의에 해당되지 않는다며 거부 했다가 항의하니 1회성 면책을 걸어 제가 면책 거부하고 반박하는 상황입니다. 동일약관의 타 손해보험사에서는 이미 지급 완료 받았음을 알림에도 불구 10년도 넘은 판례를 갖고 보상 거부를 합니다. 참고로 전기소작술은 고주파술과 동일하며 명칭만 다를뿐 열에너지로 환부를 직접 태워 제거하는 것은 같습니다. (수술의 정의에 부합함)
검색을 해봐도 보험사에선 처음에 일단 약관상의 이유로 거부를 하는데 결론적으로 전기소작술은 질병수술비에 보상 해당이 되는 사항이며 실제 보상 받은 사례가 많이 나옵니다. 일반 개인의 의견은 무시당하는건지 황당하고 어이가 없을뿐입니다.
또다시 보상이 거절당할경우 제가 할수 있는 방법과 절차에는 무엇이 있을까요?
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험설계사입니다.
● 상심이 크겠습니다. 먼저 위로의 말씀을 드립니다.
약관에 명시된 수술의 정의는 사실 애매하죠.
이렇게 보면 그렇게 보일수도 있고, 저렇게 보면 저렇게 보일수도 있습니다.
그러다보니 보험사 입장에서는 자신들에게 손해가 가지 않게 (돈을 안주려고) 할것이구요.
밍기적 거리다 지급해도 보험사가 더 손해날 일은 없으니까요.
특히 보상의경우 손해사정사를 통해 산정을 하는데
요 손해사정사들도 청구건 100%지급을 해주게 되면 보험사에서 그 지급율 자체로 싫어라 하죠!
그러니 손해사정사들도 어떻게든 지급을 안해주려고 하고,
그러기 위해서는 정확히 똑부러지는 부분은 지급을 할수 밖에 없으나,
애매한 규정으로 해석이 다를수 있는 부분은 일단 지급 안하는 거로 뻐팅겨 보는거죠!
저는 12년된 설계사 입니다.
작년에 질병수술비로 저또한 D보험사와 분쟁이 발생했습니다.
저의 경우에 화가 난 부분이 보험사가 어이없는 소리를 해서입니다.
"생검조직검사는 보상지급관련해서는 수술로 볼수 없다! "
근데 보험가입시에는
"생검조직검사는 단순검사가 아니기 때문에 수술에 준하는 5년까지 고지를 해야 한다"
라고 하더라구요!
결론 부터 말씀드리면 보상지급은 포기 했으나,
[해당조직검사는 1년이후 고지대상이 아님]을 정확히 답해달라 했는데
그어떤 관련자에게도 확답을 못들었습니다. 어이없죠.
특히 저는 해당보험사 판매코드가 3달째 막혀 있습니다.
답을 안주는 자신들이 문제인데 정작 피해는 제가 보고 있죠.
말이 좀 길어 졌는데요. 설계사인 저역시 이런 대우를 받고 있습니다.
질문자님역시 해당 보험사로 계속 얘기해봐야 아마 콧방귀도 뀌지 않을것입니다.
보험사 당사민원 / 소비자 보호원민원 / 보험협회민원...
요런 민원은 보험사가 단1도 신경쓰지 않는점 참고하시구요!
유일하게 금융감독원 민원만 신경을 씁니다.
하지만, 이역시도 고객이 많은 시간과 노력을 투자해야만 합니다.
상법상 보험약관을 풀이할때는 고객에게 유리하게 풀이해야 하나,
법이나 규정을 암것도 모르는 우리가 어떻게 논리적으로 풀수도 없고,
권력과 힘이 없는 을이라 압박을 줄수도 없습니다. 당하기만 하죠.
휴... 정말 속시원하게 을의 입장에서 시원하게 도움 받는 곳은 없습니다.
보험사의 입장을 들어봐도 받아 들일수 없다면, 금융감독원 민원외엔 방법이 없어 보입니다.
아무쪼록 답답하실텐데 큰 도움 못드려 죄송합니다.
화이팅 하시고 권리를 찾으시길 바랍니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김성준 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.가입할 때와는 다르게 막상 보험사에 보상 청구를 하면 약관 등의 내용을 이유로 보상을 축소하거나 거절하려는 경우가 많이 발생하는 것이 사실입니다.
이의를 제기하면 들어주거나 법정 소송까지 가야지 보상을 해주는 경우를 보면 왜 애초에 해주지 않는 건지 의아해지지요.
가장 확실하고 빠른 방법은 우선 금융감독원에 정식으로 민원을 신청하는 것입니다.
말씀하신 해당 내용을 최대한 상세하게 순서를 갖춰서 첨부 및 기재하신 후 신청하시고 해당 보험사에도 통보를 하시면 됩니다.
여기서 해결이 안 된다면 법정 소송을 진행하셔야 합니다.
(소송에 들어가는 비용 대비 청구하실 금액이 당연 커야 합니다)
조속히 원하시는 결과를 얻으시길 바랍니다.
늘 건강하시고 좋은 일 가득하시길 바랍니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.좀더 자세한 사항(의료 기록 과 보험회사 지급 거절 사유인 1회성에 대한 내용 등)을 검토해야 할 듯 합니다.
보험회사에서 지급 거절한다면 금감원에 민원을 제기할 수도 있고 민사 소송을 할 수도 있습니다.